34. Инородные тела бронхов. Диагностика и лечение. Бронхологические методы исследования в торакальной хирургии.

Инородные тела бронхов наблюдаются преимущественно справа, что объясняется анатомическими особенностями бронхиального дерева: правый бронх более широкий, чем левый, отходит под значительно меньшим углом, является как бы продолжением трахеи. Инородные тела могут быть рентгеноконтрастными и нерентгеноконтрастными. В клиническом течении инородных тел бронхов можно выделить три периода: острых респираторных сдвигов, скрытый и период осложнений. Период острых респираторных сдвигов соответствует моменту аспирации и прохождению инородного тела через гортань и трахею. Ведущим симптомом является кашель, возникающий сразу после аспирации и нередко сопровождающийся рвотой. Скрытый период наступает после перемещения инородного тела в бронх, причем чем дальше от главных бронхов размещено инородное тело, тем менее проявляются его клинические симптомы. Этот период характеризуется исчезновением внешних проявлений аспирации инородного тела: дыхание ребенка стабилизируется, поведение становится обычным, единичные приступы кашля могут расцениваться как последствия простудного заболевания. В разные сроки после попадания инородного тела и в зависимости от его величины и происхождения наступает частичный, вентильный или полный бронхостеноз. Полный бронхостеноз обусловливает ателектаз соответствующей доли легких. Чаще всего встречается вентильный бронхостеноз, когда инородное тело превращается в клапан. Воздух поступает в легкие в большем количестве, чем выходит. Это способствует развитию эмфиземы легкого на той стороне, где находится инородное тело, смещению средостения в здоровую сторону и колабированию здорового легкого. При рентгеноскопии у таких больных типичным является смещение средостения при вдохе в сторону бронхостеноза, т. е. инородного тела (положительный симптом Гольцкнехта—Якобсона). Выявление данного симптома дает особо ценную информацию в случае нерентгеноконтрастных инородных тел. В результате продолжительного пребывания инородного тела развиваются осложнения: нарушение вентиляции, исключение из дыхания участков легочной паренхимы, повреждение стенок бронхов, инфицирование. В зависимости от характера развивающегося осложнения клинические проявления могут нарастать бурно, остро или постепенно (иногда на протяжении многих месяцев и лет). Чаще всего встречается такое осложнение, как ателектаз соответствующей доли легкого с последующим развитием тяжелой пневмонии, нередко деструктивного характера. Постепенно развивается типичная картина хронического нагноительного легочного процесса или ателектатического пневмосклероза. Поздняя диагностика попадания инородных тел в дыхательные пути приводит к тому, что в легких развиваются необратимые изменения, нуждающиеся в сложных хирургических вмешательствах. Поэтому врачи всегда должны помнить о возможности аспирации ребенком инородных тел, особенно при условии развития хронических воспалительных процессов в легких с вялым и продолжительным течением, частыми рецидивами и резистентных к антибактериальным препаратам. Для исключения ошибок во время диагностики инородных тел бронхов необходимо, старательно собрать анамнез заболевания (должно настораживать острое начало заболевания); в случае подозрения на наличие инородного тела необходимо всегда проводить рентгенологическое обследование, включая рентгеноскопию (выявление симптома Гольцкнехта—Якобсона), рентгенографию и томографию; воспалительное заболевание легких с вялым рецидивирующим течением, резистентное к антибактериальной терапии, является абсолютным показанием к бронхоскопии. В настоящее время у большинства больных инородные тела бронхов удаляют путем верхней бронхоскопии с помощью дыхательного бронхоскопа. Манипуляция выполняется под наркозом с использованием миорелаксантов короткого действия. После введения в практику дыхательных бронхоскопов специалисты практически отказались от нижней бронхоскопии.

Основными специальными бронхологическими методами считаются эндоскопическое исследование — бронхоскопия, рентгеноконтрастное исследование — бронхография и диагностическая катетеризация бронхов с целью получения бронхиального секрета. Раздельное функциональное исследование легких — бронхоспирометрия по способу выполнения (раздельная интубация бронхов с помощью специальной двухпросветной трубки) во многом сходно с другими бронхологическими методами.