28. Медиастинит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.

Средостением называют часть грудной полости, ограниченной снизу диафрагмой, спереди — грудиной, сзади — грудным отделом позвоночника и шейками ребер, с боков — плевральными листками (правой и левой медиастинальной плеврой). Выше рукоятки грудины средостение переходит в клетчаточные пространства шеи. Условной верхней границей средостения является горизонтальная плоскость, проходящая по верхнему краю рукоятки грудины. Условная линия, проведенная от места прикрепления рукоятки грудины к ее телу по направлению к IV грудному позвонку, делит средостение на верхнее и нижнее. Фронтальная плоскость, проведенная по задней стенке трахеи, делит верхнее средостение на передний и задний отделы. Сердечная сумка делит нижнее средостение на передний, средний и нижний отделы (рис. 16.1).

В переднем отделе верхнего средостения располагаются проксимальные отделы трахеи, ви-лочковая железа, дуга аорты и отходящие от нее ветви, верхний отдел верхней полой вены и ее магистральные притоки. В заднем отделе располагается верхняя часть пищевода, симпатические стволы, блуждающие нервы, грудной лимфатический проток. В переднем средостении между перикардом и грудиной находятся дистальная часть вилочковой железы, жировая клетчатка, лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард, сердце, внутрилерикарди-альные отделы крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, бифуркационные лимфатические узлы. В заднем средостении, ограниченном спереди бифуркацией трахеи и перикардом, а сзади нижнегрудным отделом позвоночника, расположены пищевод, нисходящий отдел грудной аорты, грудной лимфатический проток, симпатические и парасимпатические (блуждающие) нервы, лимфатические узлы.

МЕДИАСТИНИТ-серозное или гнойное воспаление клетчатки средостения.

Медиастиниты бывают:острыми и хроническими;по происхождению: первичные и вторичные;по этиологии: раневыми, перфоративными, послеоперационными;по локализации: переднем, заднем средостении;по распространенности: локальные, разлитые;осложненные и неосложненные.

Острые медиастиниты -наиболее тяжелые формы хирургической инфекции. Острое воспаление жировой клетчатки средостения является тяжелым и опасным осложнением различных гнойных заболеваний, прежде всего органов груди и шеи, оперативных вмешательств, ранений и закрытых повреждений груди.

Этиология открытые повреждения; закрытая травма (нагноение гематомы); перфорация пищевода; осложнения операций на пищеводе, трахее, крупных бронхах, медиастиноскопии, пневмомедиастинографии; контактное распространение инфекции; метастатическое распространение инфекции.

Первичные медиастиниты возникают при ранениях и закрытых повреждениях средостения и его органов, а также после операционных и эндоскопических вмешательств на них.

Гнойный медиастинит по причинам развития: раневым, перфоративным, послеоперац.

первичные медиастиниты могут возникнуть при повреждениях пищевода и трахеи (инструментальных и инородными телами), открытых переломах грудины, в результате нагноения гематом при закрытых травмах груди. Нередко причиной являются осложнения оперативных вмешательств на органах средостения: несостоятельность швов или некроз желудочного или кишечного трансплантата при пластике пищевода, несостоятельность швов трахеи и бронхов, нагноение послеоперационной раны или гематомы средостения и др.

Вторичные медиастиниты могут возникать при проникновении в средостение инфекции контактным, гематогенным и лимфогенным путями. Они могут быть осложнениями гнойных и гнилостных воспалений клетчатки шеи, дивертикулов и других нагноений стенок пищевода, распадающегося рака пищевода, остеомиелитов костного каркаса грудной клетки, воспалительных процессов кист и лимфатических узлов средостения, нагноений легких и плевры, иногда абсцессы и флегмоны средостения могут диагностировать как проявление септикопиемии при наличии первичного септического очага различной локализации.

Иногда источник остается не выявленным (криптогенные медиастиниты).

В зависимости от характера воспаления выделяют серозные (негнойные), гнойные, гнилостные, анаэробные и гангренозные формы острого медиастинита.

Клиника и диагностика

Острые гнойные и гнилостные медиастиниты протекают без четко очерченных симптомов на фоне крайне тяжелого общего состояния. В результате поражения важных нервов нарушается функция органов, которые они иннервируют – сердечно-сосудистой системы, дыхания, пищеварительного тракта.

клетчатка средостения обильно всасывает продукты распада тканей, что способствует развитию тяжелой эндогенной интоксикации. Возникают симптомы поражения трахеи и пищевода, на стенки которых может распространяться воспалительный процесс. Эти органы могут быть сдавлены в результате воспалительного отека.

Заболевание обычно начинается остро, часто с озноба, значительного повышения температуры тела и загрудинных болей. Если острый медиастинит возникает на фоне уже существующего гнойного процесса другой локализации, то это иногда может проявиться внезапным резким ухудшением общего состояния больного, нарастанием явлений гнойной интоксикации.

жалобы на боли в груди, нарастающую общую слабость, недомогание, чувство нехватки воздуха. Обращает на себя внимание их беспокойство, иногда с двигательным возбуждением, повышением температуры тела до 39-40 С, потрясающие ознобы, профузное потоотделение, гиперемия кожных покровов, одышка. Через сутки картина возбуждения сменяется выраженным общим угнетением, в ряде случаев со спутанностью сознания. Больные стараются принять вынужденное полусидячее положение с наклоненной к груди головой, уменьшая, таким образом, боль и облегчая дыхание. У части пациентов появляется отек верхней половины туловища, шеи и лица с расширением и напряжением поверхностных вен, цианозом кожи. Тяжелая интоксикация, обусловленная резорбцией токсинов различного происхождения, сдавление крупных сосудов и нервных стволов приводит к заметным расстройствам деятельности сердечно-сосудистой системы. Всегда выражена тахикардия с частотой пульса до 110-120 в минуту. По мере прогрессирования гнойного процесса появляется аритмия. АД снижается, центральное венозное – нарастает. При аускультации сердца отмечается глухость тонов, ослабление первого тона на верхушке и второго тона на аорте. Из местных симптомов наиболее ранним и постоянным является интенсивная боль в груди, усиливающаяся при глотании и запрокидывании головы назад (симптом Герке). У больных с передним медиастинитом боль обычно локализуется за грудиной, а при заднем – в межлопаточном пространстве или же проецируется в надчревную область. Надавливание или постукивание по грудине или по остистым отросткам позвонков при соответствующем расположении гнойников резко усиливает болевые ощущения. Прогрессирование воспалительного процесса в средостении с отеком клетчатки часто приводит к сдавлению блуждающих и диафрагмальных нервов, сосудов, а при наличии ограниченных гнойников – пищевода и трахеи. В результате этого возникает дисфагия, удушье, упорный кашель, осиплость голоса, аритмии, нарушение функции диафрагмы. При медиастинитах, развивающихся вследствие ранения трахеи или пищевода, а также при анаэробной инфекции появляется медиастинальная подкожная эмфизема верхней половины туловища и шеи. Эмфизема всегда весьма тревожный признак, свидетельствующий о значительной тяжести процесса. В периферической крови обнаруживается анемия и высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Биохимические исследования крови выявляют гипопротеинемию с уменьшением в сыворотке альбуминов, повышение уровня глобулинов, снижение альбумино-глобулинового коэффициента.

компьютерная рентгенотомография и ультразвуковой метод диагностики, при подозрении на повреждение трахеи и пищевода, несостоятельность их швов после оперативных вмешательств – эзофаго- или бронхоскопия.

Рентгенологическая картина при медиатините характеризуется: расширением тени средостения и шеи, эмфиземой средостения, подкожной эмфиземой, пневмотораксом, гидропневмотораксом, уровнем жидкости в средостении, поражением легких, пищеводными свищами.

Лечение

При остром гнойном медиастините необходимо раннее хирургическое лечение сразу же по установлению диагноза. Исключение могут составлять лишь случаи, когда медиастинит развивается постепенно (например, при точечных перфорациях пищевода, развитии его из инфицированных лимфатических узлов), находится в стадии серозного воспаления, имеет ограниченный характер и не сопровождается развитием тяжелого состояния больного. В этих случаях может быть использована консервативная терапия, при условии динамического наблюдения за больным в хирургическом стационаре.

Хирургическое лечение направлено на устранение причины, вызвавшей острый медиастинит, вскрытие воспалительного очага (медиастинотомия) и его адекватное дренирование. Без своевременного оказания хирургической помощи острый гнойный медиастинит почти всегда заканчивается летальным исходом. Оперативное пособие следует проводить даже при тяжелом общем состоянии больного, после кратковрем предоперационной интенсивной подготовки, направленной на коррекцию нарушений гомеостаза и устранение расстройств жизненно важных функций.

При передних ограниченных медиастинитах, развившихся вследствие ранения грудины и клетчатки средостения, иногда может быть применен трансстернальный доступ к медиастинальному гнойнику с поперечной стернотомией. полноценного дренирования абсцесса + обязательно резецируют измененные участки костей.

В случаях верхнего переднего медиастинита применяют шейную медиастинотомию. Для этой цели поперечным разрезом выше рукоятки грудины вскрывают и дренируют передний отдел верхнего средостения. Этим способом можно адекватно дренировать гнойники, расположенные выше уровня дуги аорты.

При переднем нижнем ограниченном медиастините можно использовать внебрюшинную переднюю медиастинотомию. Разрезом на уровне мечевидного отростка, при необходимости с его резекцией, выделяют и тупо оттесняют диафрагму книзу. Входят в клетчаточный слой позади грудины, вскрывают и опорожняют гнойник, промывают рану и дренируют ее силиконовыми трубками.

При верхнем заднем медиастините для дренирования средостения используют способ, предложенный В.И.Разумовским. Техника операции. Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Из разреза вдоль переднего края левой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вместе с мышцей кнаружи отводят сосудисто-нервный пучек. Пальцем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.

При нижних задних медиастинитах проводится чрездиафрагмальная медиастинотомия по Савиных-Розанову. При этом способе вскрывают брюшную полость верхне-срединным разрезом. Рассекают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную полость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагиттальную диафрагмотомию. Пальцем расслаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и введения дренажа тщательно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания герметизма гнойной полости. Дренируют поддиафрагмальное пространство.