Раздел госпитальная хирургия
1. Облитерирующий атеросклероз. Этиология. Клиническая картина. Лечение.
ОА-атеросклеротическое поражение стенки аорты и крупных магистральных артерий, приводящее к запустеванию их просвета. К.п. у мужчин старше 40 лет. Процесс локализуется к.п. в артериях крупного и среднего калибра. Причиной к.п. является гиперхолестеринемия( На фоне ↑содержания холестерина в крови происходит инфильтрация холестерином сосудистой стенки. При это наиболее важное значение имеет преобладание липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Показатель, отражающий баланс между уровнем атерогенных и антиатерогенных липидов получил название индекса (коэффициента) атерогенности и является важным показателем предрасположенности к развитию атеросклероза);повреждение сосудистой стенки (курение, гипертония, иммунологические нарушения и др).
Сопутствующие факторы: ожирение, сахарный диабет,мерцательная аритмия,гипертоническая болезнь, хронические интоксикации (курение и т. д.). Мужчины болеют в 9-10 раз чаще женщин, поэтому эндокринный фактор в развитии облитерирующего атеросклероза не отвергается. Клиника:обусловлена местом окклюзии магистральной артерии. К.п. образования тромбов являются подколенная, бедренная и подвздошная артерии, бифуркация аорты. Встречаются и другие локализации, но значительно реже.Клиника :боль в икроножных мышцах, первое время связанная с ходьбой на различные дистанции, а затем и в покое. На поздних стадиях боли беспокоят не только в голенях, но и в стопах и пальцах. При поражении бифуркации аорты и подвздошных артерий, боли могут возникать и в мышцах бедер, пояснице, нередко развивается импотенция (синдром Лериша). Классификация Фонтена:1 стадия –боли в икроножных мышцах при ходьбе около 1 км. Боль заставляет хромать (перемежающаяся хромота), после отдыха хромота проходит. Симптомы носят преходящий характер, пульс на нижних конечностях сохранен на всех уровнях (может быть ослаблен), цвет нижних конечностей не изменен, атрофии мышц нет, однако может иметь место гипотрихоз (уменьшение оволосения дистальных отделов конечностей) и изменения ногтей в виде ломкости, склонности к грибковым заболеваниям.2А стадия – боли появляются при ходьбе на дистанцию от 200 до 500 метров.2Б стадия – перемежающаяся хромота возникает при ходьбе менее 200 метров. На этой стадии можно наблюдать гипотрихоз, изменения ногтей, гипотрофию мышц голеней, бледность кожных покровов дистальных отделов нижних конечностей. Пульс на стопе к.п., отсутствует, выше – может быть сохранен, в зависимости от уровня поражения.3 стадия- боли при ходьбе менее 50 метров и боли в покое. Боли в покое к.п. ночью,(т.к. горизонтальное положение конечности в постели уменьшает приток артериальной крови к дистальным участкам). Для ↑ притока крови и ↓ боли, приходится опускать ноги с кровати до нескольких раз за ночь. 3А стадия – опускают ноги с кровати до 5 раз за ночь.3Б – более 5 раз за ночь или спят полусидя с опущенными ногами.
На третьей стадии заболевания все вышеуказанные расстройства (гипотрихоз, атрофия и др.) нарастают, присоединяются нарушения психической сферы, вызванные постоянной болью, недосыпанием. Пациенты становятся раздражительными, пульс на стопе не определяется, на подколенной артерии – редко, на бедренной артерии, в случае высокой окклюзии пульс не определяется.
4 стадия-развитие гангрены: сухой или влажной(появление синюшных очагов на пальцах стоп или пятках, впоследствии приобретающих черный цвет. Очаги имеют тенденцию к распространению, слиянию, вовлечению в процесс проксимальных отделов стопы и голени. 4А – когда есть перспектива сохранения опорной функции конечности (например, если есть возможность выполнить ампутацию по Шарпу или Шопару с сохранением опорной функции пятки) и 4Б – когда пациенту показана высокая ампутация на уровне бедра или голени.Между 3 стадией и появлением гангрены выделяют фазу критической ишемии конечности -интенсивные боли в покое с формированием поверхностных дистальных некрозов и трофических язв.
Лечение: Тактика лечения зависит от стадии заболевания, непосредственных клинических проявлений, сопутствующей патологии.Необходимо немедленно и навсегда отказаться от курения.Контроль уровня холестерина крови и его коррекция. ЭКГ и консультация терапевта для выявления факторов риска атеросклероза, как мерцательная аритмия, гипертоническая болезнь. На 1 и 2А стадии -курсовое лечение сосудистыми препаратами пожизненно(антиагрегантами; ангиопротекторами; средствами, улучшающими микроциркуляцию и др.) – трентал, аспирин, никотиновая кислота, реополиглюкин, актовегин и др. Схема:Трентал 400 мг х 3р в день – 1 месяц;ТромбоАСС 50 мг/сут 2 месяца;Никотиновая кислота 1,0 х 3р в день в/м (можно по 1т х 3р) – 3 недели;Если дневной стационар,то + в/в капельные вливания –Реополиглюкин 400,0 в/в капельно, через день №5.
Актовегин 10,0 на физ р-ре 400,0 в/в капельно, через день №5.Таких курсов необходимо до трех в год. Эффект оценивается по увеличению дистанции ходьбы, улучшению показателей кровотока по УЗАС. 2Б и 3 стадии- консультация ангиохирурга →шунтирующие и протезирующие операции или поясничная симпатэктомия или стентирование(лучше!!).При болевом синдроме применяются как ненаркотические анальгетики (кеторол, пенталгин и др.), так и препараты центрального действия (трамал) или комбинированные (залдиар).3 А-Б стадии – по состоянию или ампутация или реконструктивная операция на сосудах(улучшает гемодинамику в конечности, что значительно ускоряет заживление язвенных дефектов; противопоказания: поражение дистального сосудистого русла, исключающее возможность наложения шунта, тяжелая сопутствующая патология, дающая высокий операционно-анестезиологический риск вмешательства. →стентирование как малоинвазивный и достаточно безопасный метод.1.Консерват.леч.В начале лечения гнойно-некротических язв необходимо проведение АБ терапии(парентерально), из раны нужно взять посев на чувствительность микрофлоры к АБ. До получения результатов посева можно назначить антибиотик широкого спектра действия из группы фторхинолонов или цефалоспоринов. Далее АБ по результатам посева.2. Местное лечение – перевязки. Очищение некротическго язвенного дефекта от некротических масс-ежедневные перевязки с ферментами (Химотрипсин, Химопсин, салфетки «Дальцекс-трипсин») или мазями на водорастворимой основе (Левомеколь, Левосин). При выраженном болевом синдроме в области язвы предпочтительнее применение Левосина, который содержит в себе местный анестетик.После очищения язвы для перевязок можно применять средства на мазевой основе – Солкосерил, Актовегин, Пантенол-ратиофарм и др.Для лечения практически чистых, вялогранулирующих язв-«Куриозин» в каплях – 1-2 капли на 1 см2 раневой поверхности.
Если рана очистилась, но плохо гранулирует и эпителизируется, к терапии можно добавить Солкосерил по 2 мл в/м, ежедневно, № 14.В 1-2 стадиях-показано санаторно-курортное лечение – сероводородные ванны, физиотерапия.
