Патология сердца

Вся многообразная, конкретная сердечная патология в кардиохирургической клинике может быть разделена по характеру поражения на 5 основных групп.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнения. Это самая многочисленная группа кардиохирургических больных, страдающих стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий. ИБС может протекать в разных формах:

Скрытая форма.

Стенокардия:

а. напряжения,

б. покоя,

в. Принцметалла,

г. нестабильная (предынфарктный синдром);

Инфаркт миокарда:

а. субэндокардиальный,

б. трансмуральный.

Последний характеризуют как осложненный и неосложненный кардиогенным шоком, электрической нестабильностью, острой аневризмой, разрывом миокарда и т.п.

К осложнениям ИБС относятся незоологические формы, связанные в своем развитии с хронической или острой ишемией миокарда, и вызывающие в дальнейшем дисфункцию кровообращения. К ним относятся постинфарктные аневризмы сердца, постинфарктная митральная недостаточность, постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки, терминальный коронарокардиосклероз. Эти осложнения приводят у некоторых больных к стойкой декомпенсации кровообращения и нуждаются в хирургической коррекции.

Приобретенные пороки сердца – это преимущественно пороки клапанов сердца. Характер их поражения различен, что определяет многообразие патоморфологических форм клапанных пороков. При диагностике приобретенного порока сердца в кардиохирургической клинике учитывается как его патоморфология, так и функциональная характеристика, т.е. оценка стадии заболевания.

Митральные пороки сердца.

I – Группы пороков (по Б.В. Петровскому):

изолированный митральный стеноз;

преобладающий митральный стеноз с небольшой митральной регургитацией;

митральный стеноз в комбинации с выраженной митральной недостаточностью;

изолированная митральная недостаточность;

митральный порок в сочетании в сочетании с трикуспидальным или аортальным пороком.

II – Стадия порока (по А.Н. Бакулеву и А.Н. Дамир):

состояние полной компенсации (жалоб нет);

скрытая декомпенсация (клинические проявления при больших нагрузках);

начальная декомпенсация (симптомы заболевания при малых нагрузках);

выраженная декомпенсация кровообращения (клиническая картина выражена в покое, имеются нарушения сердечного ритма, застойная недостаточность кровообращения);

терминальная декомпенсация (дистрофические изменения внутренних органов, кахексия).

Аортальные пороки сердца.

Группы пороков: 1 – изолированный стеноз аортального клапана; 2 – изолированная недостаточность аортального клапана; 3 – смешанные формы (комбинация стеноза и недостаточности).

Стадии порока: 1 – полная компенсация (жалобы отсутствуют, отмечается небольшое увеличение левого желудочка сердца); 2 – скрытая декомпенсация (жалоб нет, отмечается выраженное увеличение и гипертрофия левого желудочка сердца); 3 – относительная коронарная недостаточность (загрудинные боли, увеличение левого желудочка и его выраженная гипертрофия с признаками систолической перегрузки); 4 – левожелудочковая недостаточность (приступы сердечной астмы, отек легких, относительная митральная недостаточность); 5 – терминальная (правожелудочковая недостаточность, декомпенсация по большому кругу кровообращения).

Трикуспидальные пороки – практически не встречаются в изолированном виде. Исключения составляют случаи гнойного абсцесса клапана или его травма с развитием трикуспидальной недостаточности.

Сочетанные пороки сердца.

Митрально-аортальный порок:

а) с преобладанием стеноза обоих клапанов; б) с преобладанием недостаточности обоих клапанов; в) аортальный стеноз с митральной недостаточностью; г) аортальная недостаточность с митральным стенозом.

Митрально-трикуспидальный порок:

а) с преобладанием стеноза обоих клапанов; б) с преобладанием недостаточности обоих клапанов; в) митральный стеноз с трикуспидальной недостаточностью; г) митральная недостаточность с трикуспидальным стенозом.

Аортально-трикуспидальный порок – практически не встречается.

Митрально-аортально-трикуспидальный порок:

а) с преобладанием стеноза всех клапанов; б) с преобладанием недостаточности всех клапанов; в) аортальный и митральный стеноз с трикуспидальной недостаточностью; г) аортальный стеноз с митральной и трикуспидальной недостаточностью; д) аортальный и трикуспидальный стеноз с митральной недостаточностью; е) митральный стеноз с аортальной и трикуспидальной недостаточностью; ж) аортальная и митральная недостаточность с трикуспидальным стенозом; з) аортальная недостаточность с митральным и трикуспидальным стенозом.

Стадию сочетанных пороков оценивают также, как изолированных. При патоморфологической оценке клапанных пороков хирургам приходится оценивать степень кальцинирования клапана, т.к. кальциноз клапана является осложняющим фактором в хирургии клапанных пороков.

Степени кальциноза клапана:

отдельный кальциноз в створках;

кальциноз комиссур;

обширный кальциноз створок и комиссур;

распространенный кальциноз клапана с поражением фиброзного кольца, стенки аорты, предсердия, межжелудочковой перегородки.

Врожденные пороки сердца возникают в результате отклонений в эмбриогенезе сердца. Эти пороки разделяют на изолированные и комбинированные.

Изолированные пороки:

Со сбросом крови слева направо:

а) открытый артериальный проток (ОАП)

б) дефект межпредсердной перегородки (вторичный)

в) дефект межжелудочковой перегородки

г) прорыв аневризмы синуса Вальсальвы

д) аортокоронарный свищ

е) аортолегочный свищ

ж) изолированный частичный аномальный дренаж легочных вен

з) сочетание перечисленных пороков.

Со сбросов крови справа налево:

а) болезнь Аэрза (первичная легочная гипертензия с открытым артериальным протоком)

б) преддуктальная коарктация аорты с открытым артериальным протоком.

Стенотические пороки (без патологических сбросов):

а) стеноз устья аорты

б) коарктация аорты

в) стеноз устья легочной артерии.

Комбинированные пороки:

«Синие» (тетрада Фалло, транспозиция магистральных сосудов (аорты и легочной артерии), атрезия трикуспидального клапана, единственный желудочек, общий артериальный ствол, болезнь Эбштейна).

«Бледные» (атриовентрикулярная коммуникация, полный аномальный дренаж легочных вен, общее предсердие).

Важным критерием оценки тяжести врожденных пороков сердца со сбросом крови слева направо является степень легочной гипертензии.

В зависимости от величины давления в легочной артерии различают 3 степени легочной гипертензии: 1 степень – давление в легочной артерии 30-45 мм рт. ст. 2 степень – 45-75 мм рт. ст. 3 степень – более 75 мм рт. ст.

Болезни миокарда и перикарда.

К хирургическим заболеваниям перикарда относятся некоторые формы экссудативного перикардита (гидроперикард и тампонада сердца), сдавливающий перикардит («панцирное» сердце), кисты перикарда, опухоли перикарда (тератома, мезотелиома, ангиомы, фибромы, миомы, лейкомиомы, невриномы, круглоклеточные миобластомы).

Болезни миокарда включают в себя опухоли сердца и кардиомиопатии.

Опухоли сердца подразделяют на первичные и вторичные. Первичные опухоли бывают доброкачественными и злокачественными.

К доброкачественным опухолям относятся миксомы, рабдомиомы, фибромиомы, лимфоангиоэндотелиомы. Злокачественные опухоли – это, главным образом, саркомы (ангио-, лимфо-, невро-, леймио-, рабдосаркомы).

С хирургической точки зрения морфологическую классификацию опухолей сердца целесообразно дополнять уточнением их локализации:

внутриперикардиальные

интрамуральные (внутримышечные)

внутриполостные

опухоли, исходящие из крупных магистральных сосудов (аорты, легочной артерии, верхней и нижней полой вен).

Вторичные опухоли – это либо метастазы (карцинома, саркома, лимфогранулема, лейкемия), либо прорастание опухоли из соседних органов.

Кардиомиопатии – это целый ряд болезней миокарда, этиология которых связана с гипертонией, поражением коронарных артерий, клапанной патологией и другими причинами. Часто конкретную причину кардиомиопатии установить невозможно. Заболевание сопровождается либо выраженной гипертрофией мышцы сердца, либо в противоположность этому замещением мышечных волокон фиброзной соединительной тканью и значительным расширением камер сердца. В патогенезе кардиомиопатий определенную роль отводят воспалительным процессам, паразитарным инвазиям, хронической алкогольной интоксикации, аллергическим реакциям, некоторым болезням крови. Заболевание в основном характеризуется снижением сократительной функции и нарушением нормальной работы сердца.

Среди кардиомиопатий выделяют застойную (дилатационную) кардиомиопатию, гипертрофическую кардиомиопатию, рестриктивную кардиомиопатию.

Злокачественные опухоли сердца и различные заболевания миокарда (главным образом кардиомиопатии, иногда неясной этиологии) составляют группу пациентов, у которых ставят показания к трансплантации сердца.

Патология проводящей системы сердца.

В эту группу входят больные с различными формами брадиаритмии и тахиаритмии.

В основе брадиаритмии лежит поперечная атриовентрикулярная блокада сердца. Различают 3 степени блокады.

I степень – удлинение интервала PQ более 0,2 секунд

II степень – а) тип Мобитц I, или Венкенбаха, – прогрессивное удлинение интервала PQ с выпадением комплексов QRS; б) тип Мобитц II (блокада обеих ножек пучка Гиса) – постоянный интервал PQ с выпадением комплексов QRS.

III степень – полная поперечная блокада: а) врожденная или б) приобретенная – перемежающаяся (3 к 2 или 3 к 1) или постоянная.

К синдрому тахиаритмии относятся различные патологические состояния сердца, сопровождающиеся частотой сердечных сокращений более 100 в минуту и снижением сердечного выброса. К ним относятся:

Синдром Вольфа-Паркинсон-Уайта.

Наджелудочковая тахикардия.

Трепетание предсердий.

Желудочковые тахикардии.