Тампонада сердца

Тампонадой сердца называют острое нарушение кровообращения, вызванное сдавлением сердца скопившейся в полости перикарда жидкостью (кровь, экссудат). В развитии тампонады сердца имеет значение не только количество жидкости, но и скорость ее накопления. Для развития тампонады достаточно 200-300 мл жидкости, внутриперикардиальное давление при этом повышается до 50-60 мм вод. ст. В результате этого нарушается нормальная диастола предсердий и угнетается ударный и минутный объемы желудочков. Параллельно с повышением центрального венозного давления, падает артериальное давление. При объеме жидкости более 500 мл и повышении центрального венозного давления более 400 мм вод. ст. возможна остановка сердца.

Клиническая картина тампонады сердца характеризуется резкой одышкой, нитевидным пульсом, артериальной гипотонией, набуханием шейных вен, цианозом. У больных наблюдается спутанное сознание.

При обследовании выявляется расширение границ сердца, глухие тоны.

На рентгенограммах подтверждают расширение границ сердца, тень которого имеет характерную шаровидную форму (рис. 18.31). При необходимости обследование дополняют УЗИ и компьютерной томографией.

На ЭКГ регистрируется снижение вольтажа зубцов, признаки ишемии миокарда.

Лечение должно быть незамедлительным и заключается в адекватной эвакуации содержимого перикарда путем его пункции или перикардиоцентеза.

При остановке сердца проводят реанимационные мероприятия: массаж сердца, внутрисердечные инъекции адреналина, дефибрилляция, искусственная вентиляция легких.

При подозрении на ранение сердца показана торакотомия и ушивание раны сердца.

Кисты перикарда

Эта патология встречается в виде целомических кист и дивертикулов перикарда. Образуются они в результате врожденного порока формирования перикардиального и плевроперикардиального целомов, представляя собой полости с серозной жидкостью.

Различие заключается в наличии сообщения с полостью перикарда у дивертикулов и тяжистой ножки у кисты. Кисты обычно небольшие (6-10 см), но могут достигать гигантских размеров. Некоторые кисты образуются в результате эхинококкоза, распада опухоли, организации гематомы.

Наиболее частая локализация кист – в правом кардиодиафрагмальном углу, реже – в левом или в средостении (рис. 18.32).

Небольшие кисты протекают бессимптомно, при больших – появляются симптомы сдавления соседних органов. У больного могут быть жалобы на сухой кашель, неприятные ощущения в области сердца.

Основой диагностики является рентгенологическое исследование, при котором выявляется округлая тень в типичном месте. Дифференциальный диагноз проводят с помощью пневмомедиастинографии, компьютерной томографии.

При обнаружении кисты показано ее хирургическое удаление. Операция показана из-за угрозы нагноения кисты, ее разрыва и злокачественного перерождения, а иногда и с диагностической целью.

Операция дает полное выздоровление больного.

Патология миокарда Кардиомиопатии Застойная (дилатационная) кардиомиопатия

Застойная (дилатационная) кардиомиопатия – наиболее распространенная форма кардиомиопатий, часто являясь исходом другого основного заболевания сердца.

Этиология и патогенез. К этиологическим факторам относятся воспалительные процессы (миокардиты), воздействие токсических агентов, обменные нарушения, ишемическая болезнь сердца.

Среди инфекционных возбудителей миокардитов отмечены бактерии, вирусы, грибы, риккетсии, паразиты. К неинфективным факторам относятся коллагенозы и болезнь Кавасаки. Миокардит часто протекает в комплексе с эндокардитом и перикардитом. Нередко выявить в анамнезе больного с застойной дилатационной кардиомиопатией миокардит невозможно, так как проходит много времени до появления признаков застойной кардиомиопатии, а точный диагноз миокардита в свое время не был поставлен.

Среди токсических факторов отмечают хроническую интоксикацию алкоголем, химиотерапевтическими препаратами и другими химическими веществами.

Нарушения обмена веществ связаны или с недостатком в рационе питания белка, тиамина (витамина B1), селена; или с эндокринными нарушениями (тиреотоксикоз, гиперфункция гипофиза).

Ишемическая болезнь сердца при диффузном поражении коронарного русла также ведет к развитию дилатационной кардиомиопатии.

В результате происходит гибель кардиомиоцитов, замещение их соединительной тканью и дилатация желудочков. Это ведет к нарушению сократительной функции сердца, снижению сердечного выброса, нарушению кровообращения по малому и большому кругу кровообращения.

Клиника и диагностика. Симптомы дилатационной кардиомиопатии могут появиться как остро, так и постепенно. Болезнь начинает проявляться появлением одышки и быстрой утомляемости при незначительной нагрузке, боли в области сердца, гипотонии и тахикардии.

Позже появляются симптомы декомпенсации кровообращения (отеки, увеличение печени, тошнота, напряженные шейные вены). В диагностике заболевания помимо клинического и лабораторного обследования необходимо разностороннее инструментальное обследование (ЭКГ, холтеровское мониторирование, рентгенография грудной клетки, радиоизотопная вентрикулография, эхокардиография, катетеризация сердца с биопсией миокарда, коронарография).

Лечение больного направлено на подавление активности симпатических нервов, предупреждение аритмий и тромбозов, уменьшение задержки жидкости в организме. Назначают сердечные гликозиды, диуретики, сосудорасширяющие и антиаритмические препараты, антикоагулянты.

Стойкая декомпенсация кровообращения у больных с дилатационной кардиомиопатией является показанием к хирургическому вмешательству.

Выбор метода лечения зависит от многих факторов, среди них основное значение имеет причина и стадия недостаточности кровообращения. Консервативное лечение нередко дает хороший эффект. У ряда больных эффективны операции аортокоронарного шунтирования или протезирование клапанов сердца. В тяжелых случаях показаны такие вмешательства как трансплантация сердца, динамическая кардиомиопластика, имплантация искусственного сердца.

Трансплантация сердца является наиболее радикальным хирургическим вмешательством у ряда больных с тяжелой прогрессирующей сердечной недостаточностью. Как вполне реальный способ лечения этих больных трансплантацию сердца рассматривали уже в конце 60-х годов прошлого столетия. Первую пересадку сердца от человека к человеку выполнил в Южно-Африканской Республике в 1967 году КРИСТИАН БЕРНАРД.

Вскоре подобные операции стали выполнять и в других странах, но результаты выживания больных были неудовлетворительными, лишь 22% оперированных переживали год после операции. С внедрением в клиническую практику нового иммуносупрессивного препарата циклоспорина А (1981 год) годичная выживаемость после пересадки сердца выросла до 85%. Улучшение результатов (в основном за счет подавления реакции отторжения) позволило хирургам расширить показания к трансплантации и увеличить число потенциальных реципиентов. В России операции трансплантации сердца выполняют в Научном Центре хирургии РАМН (Б.А. Константинов) в Институте трансплантологии и искусственных органов (В.И. Шумаков). Хирургическая техника операции представлена на (рис. 18.33).

Динамическая кардиомиопластика является также перспективным методом лечения больных с дилатационной кардиомиопатией. Операция основана на трансформации скелетной мышцы из утомляемой в устойчивую к утомлению мышцу, аналогичную сердечной. Обычно для динамической кардиомиопластики используют широчайшую мышцу спины (m. latissimus dorsi), которую после предварительной тренировки низкочастотной стимуляцией переменным током перемещают в грудную клетку и обворачивают ею сердце.

В мышцу имплантируют два электрода для стимуляции. В миокард также имплантируют электроды, воспринимающие его электрическую активность. Электрокардиостимулятор воспринимает электрическую активность сердца и синхронно стимулирует миокард и трансплантированную мышцу.

Первую успешную операцию динамической кардиомиопластики выполнил в 1985 году А. Карпантье (Франция).

Операция не является полной альтернативой трансплантации сердца, и дает хороший клинический эффект у больных с более легкими формами кардиомиопатий.

Имплантация искусственного сердца и искусственных желудочков сердца разрабатывается уже несколько десятилетий, но за рамки клинико-экспериментальных операций пока не вышла. В настоящее время имеются технические устройства для экстракорпорального расположения и имплантируемые больному. Искусственное сердце имплантируется в основном в качестве временной меры в период ожидания больным трансплантации сердца. В большинстве случаев больные нуждаются только в обходе левого желудочка, поэтому им выполняется подключение искусственных желудочков сердца.