Трофические язвы

Трофические язвы являются наиболее тяжелым осложнением ХВН и составляют более 70% от всех язв нижних конечностей.

В основе развития трофических нарушений при ХВН лежит флебогипертензия, приводящая к патологическим изменениям на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях. Причин повышения венозного давления может быть две: первая – длительное пребывание человека в неподвижном состоянии в положении “стоя” или “сидя” (ортостатический флебостаз); вторая – гидравлические “удары” мягких тканей голени через перфорантные вены с клапанной недостаточностью, в которых скачкообразно повышается давление во время ходьбы. Это динамическая флебогипертензия, которую считают основным повреждающим фактором.

Наиболее тяжелые флебогемодинамические процессы наблюдаются в нижней трети внутренней поверхности голени. Здесь встречаются потоки крови, возникающие за счет клапанной недостаточности поверхностных (вертикальный рефлюкс) и перфорантных вен (горизонтальный рефлюкс).

Гипертензия в венозном колене капиллярной системы затрудняет кровоток в артериальном секторе. Это способствует открытию артериоловенулярных анастомозов. Юкстакапиллярный кровоток приводит к артерилизации венозной крови и гипоксии тканей. Повышение проницаемости капиллярной системы и высокое внутрикапиллярное давление способствуют поступлению из сосудистого русла в ткани не только воды, электролитов, различных белковых фракций, но и форменных элементов крови.

Геморрагический диапедез усиливает склеротические процессы в тканях и служит причиной характерной гиперпигментации кожи. Фильтрация в ткани приводит к перегрузке лимфатических капилляров. Лимфатические сосуды расширяются, и увеличивается объем оттекающей лимфы. В результате лимфатическая система уже не может обеспечить дренаж из тканей пораженной конечности: развивается ее отек, а паравазальные ткани имбибируются белками плазмы и лейкоцитами, приводящими к фиброзу. Отек приобретает все более стойкий характер и может развиваться веногенная слоновость. Кроме того, возникает хронический воспалительный процесс, который может усугубиться развитием инфекции после присоединения патогенной микрофлоры.

Клиническая картина и диагностика.

Венозные трофические язвы первоначально появляются в местах локализации прямых перфорантных вен. Обычно это внутренняя поверхность нижней трети голени, рейс ее наружная или задняя поверхность.

Образованию язвы, как правило, предшествует целый комплекс объективных и субъективных симптомов, свидетельствующий о прогрессирующем нарушении венозного кровообращения в конечности.

Пациенты жалуются на увеличение отека и тяжести в икрах, учащении судорог по ночам, чувство жжения и “жара”, а иногда зуда.

В нижней трети голени увеличивается сеть мелких, мягких синюшных вен. На коже появляются фиолетовые или пурпурные пятна, которые, сливаясь, образуют обширную зону гиперпигментации. Гемосидерин, накапливающийся в коже, обладает антигенными свойствами и вызывает воспалительную, реакцию с развитием пурпурного дерматита и экземы. Кожа в этом месте утолщается, становится болезненной, напряденной и приобретает “лаковый” вид. Вследствие распространения воспаления на жировую клетчатку кожа становится неподвижной и ее не удается собрать в складку. Развивается острый индуративный целлюлит, проявляющийся диффузным уплотнением, гиперемией и гипертермией кожи, которая вследствие внутрикожного лимфостаза приобретает вид “апельсиновой корки”. Прогрессирующий внутрикожный лимфостаз приводит к транссудации лимфы, которая скапливается на коже в виде опалесцирующих капелек, напоминающих росу.

В последующем в центре участка пораженной кожи изменяется эпидермис, который становится белесоватым и напоминает натек парафина. Это предъязвенное состояние называется белой атрофией кожи.

Кожа в этой зоне легко проницаема для различных микроорганизмов и минимальная травма приводит к образованию язвенного дефекта.

По мере прогрессирования болезни изменяется форма, размеры язв. Иногда они достигают гигантских размеров, распространяясь на всю окружность голени. Вначале процесс ограничивается поражением только кожи, а в дальнейшем идет вглубь. Пенетрация трофической язвы в глубину сопровождается усилением болевого синдрома.

При локализации язвы на передней поверхности голени, развивается оссифицирующий периостит с очагами остеосклероза, а присоединение инфекции может провоцировать остеомиелит. Глубокое повреждение тканей со временем может приводить к артриту и контрактуре голеностопного сустава.

Характер отделяемого из трофических язв зависит от стадии раневого процесса и наличия бактериальной инфекции. Это может быть гной с неприятным запахом, мутный серозный выпот с нитями фибрина, изредка геморрагический экссудат.

Состояние кожи в окружности трофической язвы под воздействием раневого отделяемого ухудшается и присоединяется микробная экзема. Наиболее тяжело протекает микотическая инфекция (онихомикоз, интертригинозный микоз), которая часто встречается у пациентов пожилого возраста.

На фоне инфицированной трофической язвы возможно развитие острого гнойного варикотромбофлебита, лимфангита, пахового лимфаденита и рожистого воспаления. Частые вспышки местной инфекции вызывают необратимые склеротические изменения лимфатических коллекторов с развитием вторичной лимфедемы.

Диагностика венозной трофической язвы обычно не вызывает затруднений. Тем не менее, необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию и инструментальную диагностику.

При опросе больного необходимо уточнить следующее: 1) подтвержденный диагноз тромбоза глубоких вен в анамнезе; 2) состояния, свидетельствующие о высокой вероятности перенесенного флеботромбоза (переломы костей нижних конечностей, длительная иммобилизация, пункции и катетеризации вен нижних конечностей, продолжительный постельный режим, прием гормональных препаратов, заболевания системы крови и др.).

Осмотр проводят в горизонтальном и вертикальном положении пациента с полностью обнаженными животом и нижними конечностями. Объективными критериями поражения венозной системы являются варикозные вены, локализующиеся как в типичных (внутренняя поверхность бедра, задняя и медиальная поверхность голени), так и в атипичных местах (задняя поверхность бедра, паховая область, передняя и боковая стенки живота). Для венозной трофической язвы характерна ее локализация на внутренней поверхности нижней трети голени. Кожные покровы вокруг нее, как правило, гиперпигментированы и индурированы; возможно наличие экземы и дерматита. При пальпации в зоне нарушенной трофики можно определить кратерообраэные провалы в фасции голени, соответствующие местам выхода перфорантных вен.

У всех пациентов с трофическими язвами обязательно надо определить пульсацию на артериях: задней большеберцовой и тыла стопы, поскольку часто заболевание у пожилых людей монет протекать на фоне периферического атеросклероза.

Окончательное суждение о природе трофической язвы можно вынести после проведения инструментальных методов диагностики. Простейшим скрининг-тестом служит ультразвуковая допплерография, которая позволяет определить наличие и характер венозной патологии, состояние клапанного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен. С ее помощью можно измерить плече-лодыжечный индекс (индекс регионального систолического давления), являющийся важным критерием достаточности артериального кровотока.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование – более информативный метод исследования. С его помощью можно детально определить характер и протяженность поражения магистральных вен, выявить перфорантные вены с клапанной недостаточностью и соотнести их локализацию с локализацией трофической язвы, выявить истинную площадь и глубину трофических нарушений кожи. А также определить состояние магистральных артерий и параметры кровотока.

В сложных диагностических случаях, при длительно незаживающих и рецидивирующих язвах и после ранее перенесенных операций на венозной системе показано проведение радионуклидной или рентгеноконтрастной флебографии.

Дифференциальный диагноз

Трофические язвы наблюдаются не только при ХВН, но и при других заболеваниях сосудов, эндокринной системы и опорно-двигательного аппарата.

Облитерирующий атеросклероз является причиной возникновения трофических язв в 8% случаев или он может сопутствовать ХВН. Заболевание, как правило, встречается у мужчин пожилого возраста. При сборе анамнеза и осмотре должны быть определены признаки артериальной недостаточности. Это перемежающаяся хромота, онемение и похолодание конечности, атрофия мышц, выпадение волос, дистрофическое или грибковое поражение кожи стоп и ногтевых пластин, отсутствие пульса на задней и передней большеберцовых артериях. Подтвердить диагноз можно ультразвуковой допплерографией с измерением плече-лодыжечного индекса (показатель ниже 0,8 свидетельствует об уменьшении артериального притока).

Атеросклеротические язвы локализуются чаще в пяточной области, на тыльной подошвенной поверхности стопы, концевой фаланге большого пальца. Язвы с вялыми грануляциями, плотными неровными краями, возвышающимися на фоне бледно-желтой кожи. Нередко отмечаются участки краевого некроза, который может распространяться вглубь с обнаружением кости и сухожилий (рис. 19.45).

Сахарный диабет становится причиной трофических язв в 3% случаев. Они возникают в результате специфического поражения микроциркулярного русла, а также могут быть следствием полинейропатии (рис. 19.46).

Диабетические язвы, как правило, локализуются на конечных фалангах пальцев стопы. При диабете часто образуются своеобразные мозоли (натоптыши) на подошве, повреждение их приводит к образованию значительных размеров и глубины язв с болевым синдромом или отсутствием его при диабетической полинейропатии. Появлению диабетических язв часто предшествуют потертости, мелкие травмы, ссадины, ожоги.

Дифференциальный диагноз базируется на анамнезе сахарного диабета или его выявлении (чаще II типа), а также отсутствии признаков ХВН.

У больных с венозными трофическими язвами возможен латентно текущий сахарный диабет. Поэтому перед началом лечения всем пациентам с трофическими язвами необходимо определение уровня глюкозы в крови.

Синдром Марторелла – гипертонические язвы встречаются преимущественно у женщин после 40 лет, страдающих стойкой (злокачественной) артериальной гипертонией, приводящей к характерному поражению мелких артерий и артериол: стойкому спазму, гиалинозу стенок и эндотелиальной пролиферации с полным исчезновением просвета.

Язвы, как правило, локализуются на передней или задне-наружной поверхности голени. Типично симметричное поражение обеих нижних конечностей. Заболевание начинается с появления небольшого синюшно-красного пятна болезненного или папулы, на месте которых возникает изъязвление. Провоцирующими моментами бывают незначительные травмы, укусы домашних животных или насекомых.

Особенностью гипертонических язв являются постоянные сильные мучительные боли.

Сначала язвы неглубокие с вялой грануляцией и скудным отделяемым, но при неадекватном оттоке язвы прогрессивно увеличиваются. Часто присоединяется раневая инфекция.

Для диагноза имеет значение длительная плохо леченная артериальная гипертония, отсутствие признаков ХВН; сохранение пульсации на артериях стопы.

Окончательный диагноз может быть поставлен на основании данных микроскопии биоптата.

Трофические язвы различного генеза длительно существующие, прогрессирующие в размерах с усилением болей, с разрастанием плотной серо-грязного цвета грануляционной ткани нуждаются для исключения малигнизации в специальном обследовании. Своевременная диагностика этого осложнения возможна только с помощью цитологического исследования отделяемого, мазков-отпечатков, а также биопсии разных участков краев и дна язвы. При гистологическом исследовании чаще всего диагностируется плоскоклеточный высокодифференцированный рак.

Лечение трофических венозных язв должно проводится с учетом этиологических факторов и патогенетических механизмов их развития. Оно начинается с проведения комплекса консервативных мероприятий с соблюдением принципов – от простого к сложному и от дешевого к более дорогому.

Постуральный дренаж (положение Тренделенбурга) осуществляется с помощью шины Беллера или поднятия ножного конца кровати. В таком положении пациент должен пребывать большую часть суток. Этот метод является надежным для снятия венозной гипертензии и устранении флебостаза, но он не пригоден у больных с сопутствующим периферическим атеросклерозом.

Эластическая компрессия – наложение специальных компрессионных повязок и бандажей на длительный срок (при отсутствии гнойного отделяемого).

По показаниям применяется антибактериальная терапия.

Местно - ежедневный туалет язвы, ферментативное очищение ее с применением различных протеолитических ферментов (трипсин, хемотрипсин, коллагеназа и др.).

При лечении сопутствующих язве экземы и дерматита исключают из пищевого рациона жирные, острые и соленые блюда, а также цитрусовые. При мокнущей экземе применяют примочки с 3% раствором борной кислоты или 0,25% раствором нитрата серебра, используют кортикостероидные мази.

В фазе репарации происходит очищение язвы, появление грануляций, стихает перифокальное воспаление и уменьшается экссудация. В этой фазе используют разнообразные многослойные и биодеградирующие покрытия - альгипор, комбутек и др. Кроме покрытий, для стимуляции грануляции применяют масло облепихи и шиповника, коланхоэ.

В фазе эпителизации язвы - обязательны эластическое бинтование или ношение компрессионного гольфа или чулка.

Хирургическое вмешательство при венозных трофических язвах следует выполнять в специализированных флебологических отделениях. В ходе операции нужно решать две взаимосвязанные задачи:

устранить патологические вено-венозные рефлюксы (вертикальный поверхностный и горизонтальный перфорантный);

восполнить при необходимости дефект тканей в месте трофической язвы.

Оптимальным вариантом вмешательства на подкожных магистральных венах у больных с трофическими язвами является удаление ствола большой подкожной вены до верхней трети голени. В идеале она должна сочетаться с эндоскопической диссекцией перфорантных вен.

В процессе подготовки к операции необходимо стремиться к предварительному полному закрытию трофической язвы и купированию воспалительной реакции в периульцерозных тканях. Оперативное лечение возможно и при открытой язве после ее очищения.

Основой профилактических мероприятий развития трофических язв является пожизненная адекватная эластическая компрессия.

Показания к медикаментозному лечению должны быть строго аргументированы, так как чаще речь идет о пожилых пациентах, которые нередко принимают большое количество препаратов.

При лечении тяжелых форм ХВН должна предусматриваться возможность госпитализации на 2-3 недели в год с целью проведения лечения с использованием внутривенных инфузий, лечебной гимнастики. Больным ХВН целесообразно рекомендовать санаторно-курортное лечение по сердечно-сосудистому профилю.