Хирургическое лечение больных ибс Ангиопластика коронарных артерий.

В настоящее время в лечении больных с ИБС широко используют транслюминальную баллонную дилатацию стенозированных коронарных артерий (рис. 18.4). В острой стадии этой процедуре обычно предшествует интракоронарный тромболизис. Процедуру выполняют в условиях рентгенхирургической операционной. Сразу после выполнения коронарографии в стенозированную артерию вводят дилатационный катетер с баллончиком на конце. Установив баллончик в стенозированном сегменте, его раздувают введением под давлением 5-16 атм. контрастного вещества. При необходимости эту процедуру повторяют несколько раз до достижения ангиографического эффекта. Условием проведения этой операции является отсутствие выраженного кальциноза артерии и хорошее ее дистальное русло.

Клинический эффект после коронарной ангиопластики отмечают у 80-90% больных. Госпитальная летальность колеблется от 1 до 1,2%. Осложнениями операции являются коронарная диссекция с окклюзией сосуда, острый инфаркт миокарда, фибрилляция желудочков.

Эндоваскулярное протезирование (стентирование) коронарных артерий.

Несмотря на положительные непосредственные результаты коронарной ангиопластики, отмечается высокая, 25-40%, частота рестенозов коронарных артерий в зоне баллонной дилатации в сравнительно короткие сроки.

Катетерное рентгенэндоваскулярное протезирование дилатированной артерии позволяет предупредить рецидив стеноза путем подведения в пораженный сегмент специального металлического протеза сетчатой конструкции (стента) (рис. 18.5).

Клинический эффект после стентирования коронарных артерий достигается у 94-98% больных. Рестенозы возникают реже, чем при ангиопластике. С целью поддержания положительного результата больные должны длительное время получать антиагреганты (аспирин, плавикс).

К рентгенохирургическим методам реваскуляризации миокарда относится и метод эндоваскулярной эндартерэктомии из коронарной артерии. Для выполнения этой процедуры используют специальный катетер с вращающимся режущим устройством на конце. Что позволяет гладко срезать с интимы атероматозные бляшки и удалять их, восстанавливая нормальный просвет коронарной артерии. По опыту клиник, использующих этот метод, ангиографический и клинический результат достигается в 93% случаев. Летальность составила 2,2 %, рестеноз в зоне вмешательства возникает у 45% больных.

Аортокоронарное шунтирование.

В связи с активным внедрением в кардиологическую практику методов рентгенохирургической эндоваскулярной реваскуляризации миокарда показания к операциям аортокоронарного шунтирования заметно снизилось. К числу пациентов, которым эта операция показана, безусловно, относятся случаи поражения ствола левой коронарной артерии, многососудистого поражения, кальцинированных стенозов, сочетания коронарного стеноза с постинфарктными и приобретенными пороками сердца.

Операция аортокоронарного шунтирования относится к методам прямой реваскуляризации миокарда, так как позволяет восстановить адекватный кровоток в бассейне пораженной коронарной артерии. Эффективность операции настолько высока, что ее выполняют сотнями тысяч в год в разных странах мира.

В качестве трансплантата для аортокоронарного шунтирования чаще всего используют большую подкожную вену бедра или вены голени самого больного (рис. 18.6). Некоторые хирурги используют аутоартериальный трансплантат (лучевая артерия). Проксимальный анастомоз накладывается между восходящей аортой и трансплантатом, а дистальный между трансплантатом и коронарной артерией (рис. 18.7, 18.8). Количество шунтов определяется числом пораженных коронарных артерий.

Общепринятым методом шунтирования коронарных артерий является маммарно-коронарный анастомоз (рис. 18.8, 18.9). К преимуществам этого метода относят редкое поражение внутренней грудной артерии атеросклерозом, необходимость выполнения только одного сосудистого анастомоза, что сокращает время операции и предупреждает осложнения со стороны аорты.

При необходимости шунтирование сочетают с эндартерэктомией из коронарной артерии.

Общепринято выполнение операций аортокоронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения и холодовофармакологической кардиоплегии, однако в последнее время появились устройства, позволяющий выполнять эти вмешательства на сокращающемся сердце, в том числе из минидоступа.

Многолетние наблюдения показывают, что операция приводит к уменьшению или полному исчезновению стенокардии у 75-95% оперированных пациентов. Эффективность операции во многом связана с полнотой реваскуляризации и сохранением проходимости шунтов в течение длительного времени.

Статистические исследования убедительно свидетельствуют о преимуществах хирургических методов перед лекарственной терапией, особенно у больных с поражением ствола левой коронарной артерии и множественным поражениям коронарного русла.