- •Раздел 3. Сердечно-сосудистая хирургия Глава 17. Клинические и физиологические основы сердечно-сосудистой хирургии Исторические аспекты развития сердечно-сосудистой хирургии
- •Клиническая анатомия сердца
- •Клиническая анатомия сосудов
- •Клиническая физиология и патофизиология сердечно-сосудистой системы
- •Основные параметры сердечной деятельности
- •Механизмы регуляции гемодинамики
- •Кровь и система гемостаза
- •Классификация основных заболеваний сердечно-сосудистой системы
- •Патология сердца
- •Патология сосудов
- •Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний
- •Искусственное кровообращение и защита миокарда
- •Вспомогательное кровообращение
- •Глава 18. Хирургия сердца Ишемическая болезнь сердца и ее осложнения
- •Клиника и диагностика ибс
- •Хирургическое лечение больных ибс Ангиопластика коронарных артерий.
- •Эндоваскулярное протезирование (стентирование) коронарных артерий.
- •Аортокоронарное шунтирование.
- •Хирургическое лечение осложнений ибс.
- •Аневризма сердца
- •Митральная недостаточность.
- •Дефект межжелудочковой перегородки. Постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки наблюдается у 1-1,5% больных инфарктом миокарда.
- •Приобретенные пороки сердца
- •Пороки митрального клапана
- •Пороки аортального клапана
- •Пороки трикуспидального клапана
- •Врожденные пороки сердца Стеноз легочной артерии
- •Стеноз устья аорты
- •Коарктация аорты
- •Открытый артериальный проток
- •Дефект межпредсердной перегородки
- •Дефект межжелудочковой перегородки
- •Тетрада Фалло
- •Пентада Фалло
- •Транспозиция магистральных сосудов
- •Аномалия Эбштейна
- •Патология перикарда Перикардиты представляют собой тяжелое воспалительное заболевание перикарда, нередко требующее хирургического вмешательства.
- •Тампонада сердца
- •Кисты перикарда
- •Патология миокарда Кардиомиопатии Застойная (дилатационная) кардиомиопатия
- •Гипертрофическая кардиомиопатия
- •Рестриктивная кардиомиопатия
- •Опухоли сердца
- •Миксома сердца
- •Папиллярная фиброэластома
- •Рабдомиома сердца
- •Фиброма сердца
- •Липома сердца
- •Невриномы и ганглионевриномы
- •Тератомы сердца
- •Саркомы сердца
- •Патология проводящей системы сердца
- •Брадиаритмия
- •Тахиаритмия
- •Глава 19 сосудистая хирургия Заболевания артериальной системы Хроническая ишемия головного мозга
- •Хроническая ишемия верхних конечностей
- •Вазоренальная гипертензия
- •Хроническая ишемия нижних конечностей
- •Тромбозы и эмболии
- •Острые эмболии и тромбозы бифуркации аорты и артерий конечностей
- •Острая окклюзия позвоночных артерий
- •Ранение артерий
- •Аневризмы аорты и артерий
- •Аневризмы восходящей аорты
- •Аневризмы дуги аорты
- •Аневризмы нисходящей грудной аорты
- •Аневризмы брюшной аорты
- •Торакоабдоминальные аневризмы.
- •Расслаивающие аневризмы аорты
- •Аневризмы периферических артерий.
- •Заболевания венозной системы Пороки развития периферических вен
- •Флебоангиодисплазия
- •Дисплазия магистральных вен нижних конечностей (Синдром Клиппеля-Треноне)
- •Врожденные венозные аневризмы
- •Врожденные артериовенозные свищи (синдром Паркса-Вебера)
- •Повреждение магистральных вен
- •Варикозное расширение вен нижних конечностей
- •Венозные тромбозы и тромбофлебиты
- •Тромбоз в системе нижней полой вены Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей
- •Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.
- •Тромбоз бедренной вены
- •Тромбоз общей бедренной вены
- •Тромбоз магистральных вен таза
- •Тромбоз нижней полой вены
- •Диагностика и методы обследования
- •Лечение
- •Тромбоз в системе верхней полой вены
- •Тромбоз подкожных вен верхних конечностей
- •Синдром Педжета-Шреттера
- •Посттромбофлебитический синдром
- •Трофические язвы
- •Тромбоэмболия легочной артерии
- •Глава 20. Болезни лимфатической системы конечностей
- •Лимфангиома
- •Лимфангит
- •Лимфаденит
- •Лимфедема (лимфостаз, слоновость)
- •Глава 21. Тестовые вопросы
Хроническая ишемия верхних конечностей
Хроническая ишемия верхних конечностей связана с хронической артериальной недостаточностью в этом бассейне и встречается не так часто, составляя всего 0,5% от всех проявлений ишемии конечностей.
Органическая окклюзия просвета артерий, питающих верхние конечности, обычно связана с разными заболеваниями: атеросклероз, неспецифический аортоартериит, облитерирующий тромбангиит, посттравматические тромбозы, фиброзно-мышечная дисплазия, пострадиационные артерииты.
Атеросклероз – самая частая причина окклюзионного поражения этого бассейна.
В основном атеросклеротические бляшки локализуются в I внутригрудном сегменте подключичной артерии, оставляя свободными устья позвоночных артерий, но поражаются и глубокая артерия плеча, и бифуркация плечевой артерии.
Для неспецифического аортоартериита характерно поражение дистальных сегментов подключичной артерии.
Облитерирующий тромбангиит поражает дистальные отделы артерий предплечья и кистей. Этот процесс обычно носит не локальный характер, поражает обе конечности и, как правило, сочетается с поражением дистальных сосудов нижних конечностей.
Общее состояние конечностей определяется как ишемией мышц, так и ишемией нижнешейных и верхнегрудных сегментов спинного мозга, что провоцирует сосудистый спазм и усугубляет ишемию мышц. Дистальное поражение артериального русла вызывает более тяжелую ишемию, в связи с отсутствием коллатерального кровообращения.
Синдром компрессии сосудисто-нервного пучка при выходе иго из грудной клетки (thoracic outlet syndrome) может быть обусловлен различными врожденными и приобретенными факторами, вызывающими сдавление подключичной артерии в пространстве между двумя лестничными мышцами и I ребром. Артерия может быть сдавлена при наличии добавочного шейного ребра, либо его рудимента, а также за счет гипертрофированной передней лестничной мышцы и ее сухожилия (у людей физического труда).
Патофизиология синдрома связана как с артериальной и с венозной недостаточностью бассейна, так и с неврологической симптоматикой со стороны конечностей. Неврологический фактор усугубляет артериальную недостаточность, вызывая спазм артериол.
Возможны также внутриартериальные тромбозы и микроэмболии с нарушением микроциркуляции в тканях конечностей.
В клинической картине окклюзионного поражения магистральных артерий преобладают симптомы выраженных вазомоторных реакций и болей в кистях при низких температурах, а также язвенно-некротических процессов. Боли в покое наблюдаются редко.
При компрессии сосудисто-нервного пучка преобладают неврологические симптомы: боли в области шеи с иррадиацией по руке плоть до кисти, головные боли, парестезии, онемение и слабость в руке, отечность конечности. В поздних стадиях возможны атрофические явления в мягких тканях предплечья и кисти.
Диагностика проводится на основании анализа жалоб и осмотра больного, проведении функциональных сосудистых проб и функциональных методов исследования (объемная сфигмография, ультразвуковая допплерография, термометрия и термография). Окончательный диагноз ставится после контрастной ангиографии. Ангиография позволяет выявить уровень поражения и его протяженность, наличие ретроградного и коллатерального кровотока, оценить дистальное кровообращение.
В стадиях компенсации и относительной компенсации показания к операции относительны. Больным назначают консервативное лечение: анальгетики, вазодилататоры, антиагреганты, лечебную гимнастику.
При окклюзиях сосудистого русла вид вмешательства зависит от характера поражения. Выполняют пластику брахиоцефального ствола, пластику подключичной артерии, шунтирование пораженных артерий в разных вариантах.
Наиболее распространенной операцией при синдроме компрессии сосудисто-нервного пучка является трансаксиллярная резекция I ребра с резекцией передней и средней лестничной мышц.
Восстановление адекватного артериального кровотока у больных с хорошим дистальным руслом дает хороший клинический эффект на протяжении многих лет у 85-88% оперированных.
Болезнь Рейно.
Болезнь Рейно – заболевание, характеризующееся приступообразными нарушениями артериального кровотока преимущественно кистей и стоп, - впервые описано M. Raynaud в 1962 г.
Существует тенденция различать болезнь Рейно как особую форму ангиотрофоневроза и синдром Рейно – локальные расстройства кровообращения, вторичные по отношению к различным заболеваниям, например склеродермии.
В этиологии имеют значение наследственные предрасположения, конституциональная особенность вазомоторной иннервации, ее функциональные нарушения, играют роль, по-видимому, психогенные факторы, травмы ЦНС, хроническая интоксикация. Чаще болезнь Рейно встречается у молодых женщин (машинисток, пианисток) и сочетается с мигренью.
Причиной возникновения синдрома Рейно бывают системные заболевания соединительной ткани; дисфункция яичников, заболевания щитовидной железу и надпочечников; болезни нервной системы (воспаление корешков спинномозговых нервов, шейно-плечевой синдром или добавочные ребра, гипертрофия мышц), облитерирующие поражения сосудов конечностей, криоглобулинемия. Причиной синдрома Рейно могут быть хронические переохлаждения, механические повреждения – вибрационная болезнь, интоксикация спорыньей, тяжелыми металлами, хлорвинилом.
Сосудистое русло кистей и стоп обеспечивает кровоток во много раз превосходящий местные обменные потребности, изобилует артерио-венозными анастомозами, участвующими в местной терморегуляции, имеет обширную сеть поверхностных вен.
Выраженный симпатический контроль за кровоснабжением дистальных отделов конечностей объясняет и локальный характер изменений, является причиной наблюдающихся расстройств, не свойственных другим сосудистым руслам. Значимость нейротрофических нарушений подтверждается повышенной концентрацией катехоламинов в крови, оттекающей от дистальных отделов конечностей; структурными изменениями в регионарных узлах симпатического ствола; эффективностью лечения, направленного на подавление симпатических влияний.
В патоморфологической картине заболевания характерна гипертрофия гладкой мускулатуры артерий пальцев. Позже наступают костные изменения дистрофического типа в фалангах пальцев, межфаланговых суставах, остеолиз ногтевых бугристостей. Развиваются грубые местные изменения мягких тканей – некроз и гангрена, иногда с вовлечением костей.
При различных вариантах синдрома Рейно обнаруживаются морфологические признаки основного заболевания.
Клиническая картина характеризуется преимущественным поражением II-IV пальцев кистей и стоп, позднее могут быть вовлечены и другие части (нос, уши, подбородок). В отличие от синдрома Рейно при болезни характерна строгая симметричность поражений, более раннее вовлечение в патологический процесс рук, чем ног, стадийность и прогрессирование болезни.
Выделяют три стадии заболевания:
1 стадия – кратковременные приступы ишемии пальцев, связанные с охлаждением рук – наступает внезапное онемение пальцев или их дистальных отделов. Пальцы становятся алебастрово-белыми («мертвый палец»), холодными, появляется жжение, ломящие боли, со временем становящиеся труднопереносимыми.
Приступы рецидивируют с постепенным укорочением межприступных периодов.
2 стадия – продолжительность приступов увеличивается, приступы возникают иногда без видимых причин. По завершении приступа наступает фаза цианоза, сопровождающаяся отечностью тканей.
3 стадия грубые местные изменения: на коже образуются геморрагические пузырьки, трещины, появляются язвочки, дистрофические изменения ногтей.
Массивные некрозы и гангрены в 1-й и 2-й стадиях более характерны для синдрома Рейно при значительных изменениях сосудов (склеродермия, артерииты) или же обусловлены нарушением реологии крови.
Первичная диагностика болезни и синдрома Рейно упрощается благодаря синдрому «мертвого пальца», легко воспроизводимого холодовой пробой. В дальнейшем она состоит в определении степени трофических изменений в костях и окружающих мягких тканях, нарушении проходимости и структуры артерий.
Рентгенологически костные проявления характеризуются дистрофическими изменениями в виде остеопороза, остеолиза, а так же остеонекроза. Изменения локализуются и более выражены в дистальных фалангах пальцев. Иногда в мягких тканях определяются плотные тени обызвествлений. В поздних стадиях болезни Рейно ангиографически отмечается стенозирование пальцевых артерий.
В случае выраженного уплотнения мягких тканей на боковых поверхностях межфаланговых суставов появляются дополнительные мягкотканные образования, может развиться анкилоз или подвывих в суставах. В тяжелых случаях возникает остеонекроз.
Как вспомогательные методы исследования имеют значение кожная термометрия и термография, реография, капилляроскопия, осциллография.
Распознавание болезни Рейно возможно в итоге исключения всех других заболеваний, способных обусловить развитие рецидивирующего ишемического синдрома.
Синдром Рейно наблюдается более чем в 70% случаев при местной склеродермии. Так же при системных заболеваниях уже на ранних стадиях вне приступов сохраняется цианотичность и имеются признаки органического нарушения кровообращения.
При болезни Рейно, в отличие от вторичных форм патологии, в периоды между приступами отмечается повышение показателей кровотока, расширение сосудов (по данным капилляроскопии).
Иногда обнаружение спазма сосудов глазного дна в период приступа помогает диагностировать болезнь Рейно.
Лечение состоит из применения спазмолитических средств (платифилин, дибазол, папаверин, но-шпа), альфа-адреноблокаторов или ганглиоблокаторов, транквилизирующих средств, гормонов (АКТГ, кортизон, преднизолон), методов физиотерапевтического и курортного лечения.
При недостаточном эффекте консервативной терапии хирургическое лечение целесообразно начинать с блокады симпатических образований. В случаях поражения верхних конечностей наиболее эффективна преганглионарная рамикотомия (CVI - ThI), изолированная ганглиэктомия либо комбинация их с периартериальной симпатэктомией. Операция по Огневу – ганглиэктомия узла ThIII симпатического ствола, улучшает кровообращение как в нижних, так и в верхних конечностях. Оперативное лечение наиболее эффективно в ранних стадиях заболевания (до развития органических изменений сосудов).
При синдроме Рейно, обусловленном опухолями, добавочным шейным ребром, остеохондрозом, ганглионитом токсико-инфекционной природы, первичным поражением артерий, хирургическое лечение заключается в ликвидации причины – удаление очага компрессии нервных корешков или сосудов, реконструктивных операциях на сосудах.