Тромбоз нижней полой вены

Тромбоз нижней полой вены является осложнением восходящего тромбоза магистральных вен таза. При полной окклюзии просвета полой вены, крупных ее притоков и большинства путей коллатерального оттока на первое место выступает отек нижних конечностей, половых органов, нижней половины туловища. Поверхностные вены передней брюшной стенки резко расширяются. При неокклюзивном тромбозе, исходящем из одной из общих подвздошных вен, даже если тромб распространяется до правого предсердия, клиническая картина соответствует признакам одностороннего илеофеморального тромбоза.

Выраженность симптомов зависит от уровня тромбоза ствола нижней полой вены. Обычно выделяют тромбозы надпочечного, почечного и печеночного сегментов нижней полой вены. В случаях флотирующих или пристеночных тромбов клинические различия могут быть минимальными (рис. 19.38).

При тромбозе надпочечного сегмента клиническая симптоматика проявляется сильными болями в поясничной области и нижних отделах живота иногда с выраженным защитным напряжением мышц передней брюшной стенки, отеком и цианозом обеих ног, отчетливым контурированием подкожных коллатералей нижней половины живота. Подобная картина наблюдается при распространенной окклюзии, при сегментарной окклюзии полой вены, за счет хорошего параллельного коллатерального кровотока, клиническая симптоматика выражена значительно меньше.

При восходящем тромбозе почечного сегмента окклюзия почечных вен бывает редко. Если же почечный венозный отток блокируется, то появляются выраженные боли в поясничной области, микро- и макрогематурия, количество мочи и ее концентрация резко уменьшаются. Возрастает содержание креатинина и мочевины в крови. Олигурия сменяется анурией, появляется тошнота, рвота, прогрессирует интоксикация. Если в течение 2-3 суток улучшение не наступает, у больного развивается уремия.

При восходящем тромботическом процессе печеночного сегмента клиническая картина складывается из последовательно появляющихся симптомов, обусловленных илеофеморальным тромбозом, тромбозом почечных, а затем печеночных вен. В случае первичного окклюзионного поражения печеночного сегмента весь симптомокомплекс может проявиться одновременно. Резкое полнокровие печени (до1,5 л крови) приводит к растяжению глиссоновой капсулы и появлению интенсивных болей в правом подреберье с иррадиацией в подлопаточную область. Печень при пальпации гладкая, плотная с закругленным краем. Постоянным клиническим признаком является асцит, количество жидкости зависит от возможностей коллатерального кровообращения. Распространение тромбоза на печеночные вены приводит к нарушению функции гепатоцитов, что проявляется изменением окраски кожи от легкой иктеричности до выраженной желтухи. Часто увеличивается селезенка. Характерным симптомом является расширение поверхностных вен в верхней половине живота и нижней половине грудной клетки. Появлению этого признака предшествует цианоз передней брюшной стенки. Медиальная группа вен идет к мечевидному отростку, латеральная – к подмышечной впадине.

Дифференциальный диагноз. Отек конечности является основным признаком острого флеботромбоза, поэтому приходится дифференцировать поражение глубоких вен от иных патологических состояний, сопровождающихся этим симптомом.

Недостаточность кровообращения. Отеки нижних конечностей при сердечной недостаточности всегда развиваются на фоне тяжелой кардиальной патологии. В анамнезе у этих больных врожденные и приобретенные пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, нарушение ритма, гипертоническая болезнь и др. При недостаточности кровообращения гидростатическое давление в венозном русле и капиллярах возрастает и превышает коллоидно-осмотическое давление крови, вследствие чего жидкость выходит из сосудов и накапливается в тканях.

Отек, как правило, развивается постепенно на обеих конечностях. Появление отека сопровождается тахикардией, одышкой при незначительной физической нагрузке, увеличением печени, скоплением жидкости в серозных полостях и олигурией. У пациентов, проводящих день в сидячем положении, отекают больше ноги, а у лежачих больных – нижняя часть спины, область крестца. Отек клетчатки рыхлый, пастозный, после пальпации длительно остаются глубокие вдавливания, отсутствует болевой синдром. Вены проходимы, цианоза и расширения подкожных вен нет, кожная температура конечностей часто бывает пониженной. Пальпация сосудистого пучка безболезненна, симптомы Хоманса и Мозеса отрицательные.

Однако следует помнить, что недостаточность кровообращения может способствовать развитию тромбоза глубоких вен. В связи с этим наличие застойной сердечной недостаточности не исключает тромботического поражения глубоких вен, что может потребовать применения инструментальных методов исследования.

Лимфостаз.

Лимфостазу предшествуют различные заболевания, ухудшающие отток лимфы из конечности: рецидивирующее рожистое воспаление, лимфангоит, паховый лимфаденит, травматичные оперативные вмешательства в области паховых лимфатических узлов, опухоли мягких тканей, изменения в зоне лимфатических узлов после их удаления или лучевой терапии, специфические процессы в лимфатических узлах. Приобретенный лимфостаз чаще поражает одну конечность, развивается медленно, в течение нескольких месяцев. Первоначально отеки появляются на тыле стопы, в области голеностопного сустава и затем распространяются на проксимальные отделы конечности. Отек при лимфостазе мягкий, безболезненный, кожа над отечными тканями легко собирается в складку, бледная и обычно прохладная. При пальпации остаются глубокие ямки в рыхлой клетчатке. Гиперпигментация кожи появляется при длительном течении хронического лимфостаза. Отек при лимфостазе не спадает со временем, как при флеботромбозах, а напротив, прогрессирует и может достигать огромных размеров. Разница в окружности пораженной и не пораженной конечности бывает до 30-40 см.

Проходимость вен при лимфостазе не нарушена, дистальной венозной гипертензии нет, вследствие чего лимфостаз не сопровождается болями; пальпация по ходу сосудистого пучка конечности безболезненна; симптом Хоманса и Мозеса отрицательные; отсутствует компенсаторное набухание подкожных вен.

Травматический отек может развиваться не только при повреждении опорно-двигательного аппарата, но и при ушибе мягких тканей. В этих случаях в дифференциальной диагностике помогает анамнез, клинические данные обследования и рентгенологическое исследование.

Определенные трудности в диагностике представляют межмышечные гематомы голени, легко возникающие у пациентов с измененной сосудистой стенкой после неловкого прыжка, при резком движении, травме икроножных мышц, а иногда на фоне повышенного артериального давления. Кроме подробного сбора анамнеза, заподозрить спонтанную межмышечную гематому помогают напряженный характер локального отека голени, резкая болезненность при пальпации, в том числе и по передней поверхности голени. Через 2-4 дня гематома спускается вниз и в области лодыжек можно увидеть кровоподтек. Ультразвуковое ангиосканирование в сомнительных случаях позволяет убедиться в проходимости глубоких вен и визуализировать гематому.

Анаэробная флегмона может дать повод предположить венозный тромбоз. Она возникает в результате сочетания таких факторов, как наличие анаэробных микроорганизмов, колотых ран, ишемии тканей и предрасположенности организма больного. Для развития газовой гангрены иногда достаточно такой минимальной травмы, как обычная внутримышечная инъекция. Похожей на острый венозный тромбоз анаэробную флегмону делает быстро развивающийся и распространяющийся отек тканей, изменение окраски кожи, которая становится коричнево-желтой, синюшной, похожей на окраску подкожного кровоподтека давностью 7-8 дней.

Для анаэробной флегмоны характерно бурное начало заболевания с острыми, сильными прогрессирующими болями в области раны, распространяющимися параллельно нарастающему отеку. Общее состояние больного резко ухудшается вследствие тяжелой интоксикации. Пульс и дыхание сильно учащаются. Артериальное давление значительно понижается, быстро развивается токсическая гемолитическая анемия. Больные возбуждены, впоследствии становятся апатичными, впадают в забытье. Может развиться инфекционно-токсический шок. Кожа припухшая, отечная, в пораженных тканях наблюдается крепитация из-за наличия газа, а при перкуссии конечности может выслушиваться тимпанит. Газ очень быстро распространяется, преимущественно в проксимальном от раны направлении. Диагноз ставят на основании выше приведенной клинической картины и данных бактериологического исследования. Больные, не получающие в течение 2-3 суток адекватного лечения, умирают от выраженной интоксикации и шока.

Острая артериальная непроходимость при ишемии конечности III степени сопровождается ее отеком за счет некробиотических процессов в мышцах. Отек при ишемии исключительно субфасциальный. Острая артериальная непроходимость начинается с резких болей, сопровождается онемением, похолоданием конечности. Цвет кожных покровов мертвенно-бледный с характерной мраморностью. Подкожные вены спавшиеся, конечность холодная особенно в дистальных отделах. Появлению отека предшествует развитие глубокого пареза, а затем плегии конечности. Резко снижена чувствительность. Отсутствует пульсация на артериях пораженной конечности. Отек практически никогда не распространяется на бедро. При дальнейшем прогрессировании ишемии быстро развивается мышечная контрактура и гангрена конечности.

Водянка беременных. Отеки нижних конечностей во второй половине беременности обусловлены изменениями капиллярного кровообращения, водно-солевого обмена и сосудисто-тканевой проницаемости в результате нарушений центральных регуляторных механизмов.

В начале появляется пастозность, а затем отек стоп и голени. Отек всегда симметричный, развивается постепенно, сопровождается отрицательным диурезом, болей не бывает. При дальнейшем развитии водянки отекают бедра, наружные половые органы, туловище, верхние конечности, лицо.

Накопление жидкости преимущественно происходит в подкожной клетчатке, магистральные вены проходимы, поэтому отсутствуют цианоз конечностей, местная гипертемия и компенсаторное расширение подкожных вен. Общее состояние женщин обычно нарушается незначительно. Только при выраженных отеках женщины жалуются на чувство тяжести, усталость, повышенную жажду. Гипертермия не наблюдается. Иногда присоединяется артериальная гипертензия и протеинурия. В моче появляются зернистые и восковидные цилиндры, наблюдаются нарушения функции печени, изменения глазного дна.

Важно у беременных женщин с отеками нижних конечностей не пропустить острый венозный тромбоз и провести необходимые исследования, которые отвергнут или подтвердят диагноз тромбоза.