Тромбоз глубоких вен нижних конечностей.

Значительная распространенность, нередко скудная клиническая симптоматика, сложность точной диагностики и тяжесть осложнений являются характерными особенностями тромбоза глубоких вен.

Тромбоз может первично возникнуть в глубоких венах или распространяться на них из поверхностной венозной системы. Развитие тромбоза возможно на любом участке глубоких вен. Вместе с тем первичные тромбы чаще формируются в венах голени и таза. Тромбоз, возникший в венах голени, принято называть периферическим. Первичный тромбоз в илиокавальном сегменте называют центральным или внутритазовым. В ряде случаев, когда процесс одновременно начинается в глубоких венах голени и таза, говорят о биполярном тромбозе.

Клиническая картина острого тромбоза магистральных вен нижних конечностей зависит от характера, протяженности и локализации патологического процесса.

Чаще первичный тромбоз развивается в глубоких венах голени. Окклюзия двух-трех из них при сохраненной проходимости остальных берцовых вен не вызывает значительных нарушений венозного оттока из конечности. Поэтому диагностика тромбоза наиболее затруднительна из-за незначительных и гемодинамических нарушений, сравнительной бедности клинических проявлений и отсутствия симптомов, присущих только этому поражению вен. Часто единственным симптомом тромбоза являются умеренные боли в икроножных мышцах, усиливающиеся при ходьбе, движениях в голеностопном суставе, либо в вертикальном положении пациента. Общее состояние больного остается нормальным, температура тела повышается редко. Иногда отмечается незначительный отек стопы и области лодыжек. Подобные клинические проявления могут быть не замечены как пациентом, так и врачом, тем более что движения и чувствительность в конечности не изменяются, а боли в голени через несколько суток стихают.

Диагностика тромбоза облегчается, если имеется отек дистальных отделов конечности. Увеличение объема голени обычно малозаметно и выявляется путем сравнительного измерения окружности конечностей на симметричных участках. У большинства больных, даже если часть глубоких вен проходима, имеется увеличение периметра пораженной голени на 2-3 см.

Важным симптомом является повышение кожной температуры. Оно обычно предшествует другим проявлениям тромботического поражения. Причинами повышения температуры кожи служат усиление кровотока по поверхностным венам и застой в микроциркуляторном русле в связи с гипертензией в глубокой венозной системе.

При физикальном исследовании обнаруживается положительный симптом Хоманса, суть которого заключается в появлении болей в икроножных мышцах при резком тыльном пассивном сгибании стопы. Возникновение болей вызывается сдавлением тромбированных вен икроножными мышцами. Также отмечается симптом Мозеса (болезненность при сдавлении голени в переднезаднем направлении), Ловенберга (боли в икроножных мышцах при давлении 150 мм рт. ст., создаваемом манжеткой сфигмоманометра). Однако информативность этих симптомов не очень достоверная. Возникновение болей в икроножных мышцах, помимо острого тромбоза, может быть следствием и ряда других заболеваний (миозит, периферический неврит, спонтанная межмышечная гематома и др.).

Диагностика упрощается при тромбировании всех глубоких вен голени (передние и задние большеберцовые, малоберцовые), что бывает редко. При этом, как и при тромбозе подколенной вены, существенно нарушается венозный отток из голени. Она становится отечной, напряженной, периметр ее в средней трети увеличивается на 4 см и более. Появляется выраженный болевой синдром, возникает чувство распирания, тяжести, напряжения в конечности, небольшой цианоз кожи, увеличивающийся в вертикальном положении больного и после ходьбы. На голени образуется сеть расширенных подкожных вен. При переходе тромбоза на подколенную вену определяется болезненность в подколенной ямке, и иногда из-за усиления болей полное разгибание в коленном суставе становится невозможным.

Клинические проявления, как правило, отстают от проксимального распространения тромботического процесса. Нередко при симптоматике тромбоза вен голени с помощью ультразвукового ангиосканирования и флебографии обнаруживают распространение тромбоза на подколенную и даже на бедренную вену.