Митральная недостаточность.

Постинфарктная митральная недостаточность развивается у 1-5% больных, перенесших инфаркт миокарда. Выделяют следующие клинико-морфологические виды митральной недостаточности при ишемической болезни сердца: разрыв папиллярной мышцы (острая митральная недостаточность); дисфункция папиллярных мышц в результате образования аневризмы левого желудочка (подострая и хроническая митральная недостаточность); ишемическая дисфункция папиллярных мышц (подострая или хроническая митральная недостаточность).

Острая митральная регургитация сопровождается тяжелой левожелудочковой недостаточностью, сочетающейся с отеком легких и кардиогенным шоком, рефрактерными к терапии. Возникновение подострой и хронической постинфарктной митральной недостаточности также приводит к левожелудочковой недостаточности, которая развивается в разные сроки после инфаркта миокарда и в дальнейшем неуклонно прогрессирует, являясь причиной смерти больных.

Диагностическими критериями острой митральной недостаточности является свежий инфаркт миокарда (5-12 дней), внезапное появление признаков застойной сердечной недостаточности, отеки легких и систолический шум на верхушке сердца. При подострой или хронической форме систолический шум может появиться в более поздние сроки.

Электрокардиографические данные не характерны, и свидетельствуют либо о свежем инфаркте миокарда в определенной зоне, либо о крупноочаговом кардиосклерозе. Чаще митральная недостаточность наблюдается при инфаркте задней стенки.

Рентгенологические признаки митральной недостаточности часто отсутствуют (малый круг не изменен, размеры сердца не увеличены), при этом во время левой вентрикулографии выявляется выраженная митральная регургитация крови в не увеличенное левое предсердие. Это еще раз подчеркивает важность и необходимость внутрисердечных методов исследования, позволяющих активно оценить выраженность митральной недостаточности, состояние коронарного русла и сократительного миокарда.

Показания к операции при острой постинфарктной митральной недостаточности диктуются абсолютной неэффективностью консервативных мероприятий и ставятся после срочного внутрисосудистого исследования. Только 15% больных острой митральной недостаточностью выживают более 2 месяцев после разрыва папиллярной мышцы. В настоящее время единственным способом нормализовать внутрисердечную гемодинамику у таких больных является протезирование митрального клапана (рис. 18.12).

При хронической митральной недостаточности вопрос о показаниях к оперативному вмешательству решают после периода консервативной терапии, так как у некоторых больных без рубцового поражения миокарда нормализация кровоснабжения субэндокардиального слоя приводит к нормализации функции митрального клапана. В целом хирургическое вмешательство считается показанным у следующих больных: с выраженной хронической митральной недостаточностью и изолированным поражением папиллярных мышц до развития сердечной недостаточности; с выраженной митральной недостаточностью на фоне постинфарктного кардиосклероза и сердечной недостаточностью, хорошо поддающейся консервативному лечению.

Поскольку прогноз исхода оперативного вмешательства во многом зависит от исходного состояния сократительного миокарда, противопоказанием к операции считают снижение сердечного индекса менее 2 л/мин/м², повышение конечного диастолического давления в левом желудочке более 25 мм рт. ст., снижение фракции изгнания менее 40%, легочную гипертензию выше 60 мм рт. ст. Оперативное вмешательство не показано также больным с митральной недостаточностью и распространенным поражением трех основных коронарных артерий при невозможности выполнить реваскуляризацию миокарда.

Летальность при хирургической коррекции митральной недостаточности у больных ишемической болезнью сердца довольно высока – 50% в ближайшем и 30% в отдаленном послеоперационном периоде. Наибольшая летальность отмечается при операциях, произведенных в остром периоде инфаркта миокарда.