Патология проводящей системы сердца

Нормальные показатели частоты сердечных сокращений у взрослого человека в покое находятся в пределах 60-100 в минуту.

Брадиаритмия

Частота пульса менее 60 ударов в минуту определяется как брадикардия.

Наиболее частыми причинами брадикардии является атриовентрикулярная блокада и слабость синусового узла, реже различного рода нарушения внутрипредсердной проводимости.

Причинами атриовентрикулярной блокады служат ИБС, кардиосклероз, ревмокардит, миокардиты, лекарственные интоксикации, врожденные пороки сердца.

Слабость синусового узла развивается при вовлечении его в ишемический, склеротический или воспалительный процессы. Эту патологию можно отметить и при ревматизме, миокардиопатии, гипертонической болезни.

Клиническая картина при полной атриовентрикулярной блокаде определяется состоянием сердечного выброса и адекватностью кровоснабжения головного мозга.

Мозговая симптоматика может иметь широкий спектр проявлений от преходящего легкого недомогания и головокружения до синкопальных приступов (приступы Морганьи–Адамса–Стокса). Самым грозным осложнением полной поперечной блокады является фибрилляция желудочков.

Диагноз ставят на основании исследования ЭКГ. Синдром слабости синусового узла сопровождается синусовой брадикардией, однако у некоторых больных наблюдается тахибрадисиндром.

Клиническая картина определяется прежде всего мозговой симптоматикой (головокружение, предобморочные состояния, обмороки), но отмечаются и общесоматические симптомы (повышенная утомляемость, раздражительность, ухудшение памяти, сердцебиение).

Диагностика основана на анализе данных ЭКГ, большое значение при этом имеет холтеровское мониторирование ЭКГ.

Хирургическим методом помощи больным с брадиаритмическим синдромом является имплантация постоянного водителя ритма (ЭКС) (рис. 18.35). Современные электрокардиостимуляторы отличаются длительным источником питания (литиевые батареи), небольшими размерами и сложной электронной схемой, позволяющей в зависимости от клинической ситуации выбирать для больного соответствующие режимы стимуляции сердца.

На практике существует два принципиально различных способа имплантации ЭКС. При открытом способе выполняют торакотомию и электроды ЭКС подшивают к миокарду (миокардиальная стимуляция), а при закрытом способе электроды проводят в полость сердца и фиксируют к эндокарду правого желудочка или предсердия (эндокардиальная стимуляция). Миокардиальная стимуляция используется в основном у детей.

Операция является жизнеспасительной для большинства больных и дает хороший прогноз.

Тахиаритмия

Наджелудочковая тахикардия – патологическое состояние сердца, характеризующееся учащением сердечных сокращением более 100 ударов в минуту и нормальной формой комплекса QRS на ЭКГ.

Клиническое состояние больного определяется величиной сердечного выброса во время приступа пароксизмальной тахикардии. Приступы отличаются продолжительностью от нескольких секунд до нескольких дней с частотой до 260 в минуту. Клиническая картина особенно выражена при затянувшемся приступе: дискомфорт, одышка, боли за грудиной, слабость, головокружение, обморок, полиурия.

Этиология синдрома многообразна: ревмокардит, ишемическая болезнь, тиреотоксикоз, эмболия легочной артерии, пролапс митрального клапана, врожденные пороки сердца, перикардит, инфаркт миокарда. Механизм возникновения тахикардии связан с развитием кругового предсердного ритма в пределах предсердно-желудочкового узла.

Диагностика основывается на различных вариантах ЭКГ-исследования, включая при необходимости ЭФИ сердца.

Лечение консервативное и хирургическое. Консервативное лечение включает в себя антиаритмические препараты, вагусную пробу, электрическую, дефибрилляцию. Хирургические методы включают в себя как открытые операции на сердце, так и закрытые (рентгенохирургические). Одной из основных операций является разрушение предсердно-желудочкового узла с имплантацией искусственного водителя ритма. Используют также имплантацию автоматических дефибрилляторов.

Синдром Вольфа-Паркинсон-Уайта (W-P-W) характеризуется периодическими приступами пароксизмальной тахикардии и своеобразными изменениями ЭКГ, впервые описанными в 1930 году как, функциональная блокада ножки предсердно-желудочкового пучка и короткий интервал P-R. Этот синдром часто наблюдается у молодых, внешне вполне здоровых людей, и является одной из причин внезапной смерти.

В основе этого синдрома лежат патологические проводящие пути, способствующие преждевременному возбуждению желудочков. Как определенный анатомический субстрат описано 3 вида этих путей: пучок Кента, пучок Магейма, пучок Джеймса. Пароксизмальная тахикардия при этом синдроме провоцируется возникновением в сердце "кругового ритма" по нормальным и патологическим пучкам.

Диагностика синдрома WPW основана на ЭКГ-исследовании в различных вариантах и внутрисердечном электрофизеологическом исследовании (ЭФИ), позволяющем выявлять локализацию патологического пучка.

Лечение как консервативное, так и хирургическое.

Консервативное лечение проводится антиаритмическими препаратами, после их адекватного индивидуального подбора. Показания к хирургическому вмешательству ставят при безуспешности консервативного лечения. Выбор метода операции зависит от варианта патологию. В настоящее используют на операции на открытом сердце, так и рентгенохирургические методы (абляция).

Трепетание предсердий – симптомокомплекс, сопровождающийся частотой сокращения предсердия от 200 до 400 ударов в минуту в сочетании с различной степенью блокады сердца и характерными ЭКГ - признаками. Патология чаще носит приступообразный характер и сочетается со многими сердечными заболеваниями (ревматический митральный порок, пролапс митрального клапана, кардиомиопатии).

Клиническая картина обычно обусловлена тяжестью основного заболевания сердца, частоты сокращения желудочков, продолжительностью приступа, и проявляется от симптомов легкого головокружения до отека легких и остановки сердца.

Диагностика основана на ЭКГ – исследовании.

Лечение. Консервативное лечение включает медикаментозное (дигоксин, хинидин) и электрическую дефибрилляцию сердца.

Хирургическое вмешательство направлено на разрушение эктопических очагов, прерывание путей проведения сердечных импульсов, создание искусственной полной поперечной блокады с имплантацией ЭКС.

Желудочковые тахикардии – патологическое состояние с частыми, свыше 100 ударов в минуту, сердечными сокращениями и снижением сердечного выброса. Это – одна из самых частых и грозных причин внезапной смерти. Патология обусловлена множеством заболеваний врожденного и приобретенного характера (ИБС, постинфарктный кардиосклероз, аортальный стеноз, пролапс митрального клапана, и миокардиопатии).

Диагноз ставится после установления основного заболевания на анализе ЭКГ и данных ЭФИ сердца.

Хирургическое вмешательство заключается в прямой или непрямой (рентгенохирургической) круговой резекции эндокарда желудочка, либо в коррекции основного заболевания (аортокоронарное шунтирование, резекция постинфарктной аневризмы сердца, протезирование клапана).