Тромбоз бедренной вены

Тромбоз бедренной вены, также как и подколенной чаще возникает вследствие восходящего тромбоза глубоких вен голени и реже в результате перехода тромботического процесса с большой или малой подкожных вен (рис. 19.35).

При окклюзии поверхностной бедренной вены ведущим симптомом является ноющая боль по медиальной поверхности бедра соответственно проекции гунтерова канала. Здесь же определяется болезненность при пальпации сосудистого пучка. Заметного отека бедра не наблюдается, что связано с хорошо развитым коллатеральным кровообращением и возможность отека крови по глубокой вене бедра.

Тромбоз общей бедренной вены

Тромбоз общей бедренной вены проявляется более яркой клинической симптоматикой. При полной окклюзии общей бедренной вены появляется острый отек большей части конечности. Увеличивается объем голени и бедра, появляется цианоз кожных покровов, интенсивность которого возрастает по направлению к периферии. Отмечается расширение подкожных вен в нижней и средней третях бедра и на голени. Боли локализуются по внутренней поверхности бедра. При пальпации сосудистый пучок болезненный на всем протяжении бедра. Заметно увеличиваются паховые лимфоузлы. Разница в размерах окружности бедра по сравнению со здоровой конечностью достигает 6-12 см и более. Общее состояние больных при этом значительно ухудшается, температура тела повышается до 38-38,5С, бывают ознобы.

Выраженный венозный стаз длится 3-4 дня, затем наступает медленное уменьшение отека за счет включения в кровообращение коллатералей.

Симптоматика тромбоза бедренной артерии во многом зависит от степени сужения просвета сосуда тромбом. Наиболее выраженные клинические проявления наблюдаются при полной окклюзии вены (рис. 19.36).

Тромбоз магистральных вен таза

Тромбоз магистральных вен таза встречается в виде:

сегментарного тромбоза наружной или общей подвздошной вены;

распространенного тромбоза подвздошно-бедренного сегмента;

тромбоза системы подвздошной вены (рис. 19.37).

Сегментарные окклюзии наружной и общей подвздошной вен наблюдаются редко. У подавляющего числа больных тромбоз распространяется в дистальном направлении, так как венозный стаз ниже уровня окклюзии создает условия благоприятствующие тромбообразованию.

Подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз включает поражение подвздошных и бедренных вен, часто с вовлечением в процесс подколенной вены и вен голени.

Первичный тромбоз вен таза вначале, до полной окклюзии сосуда и распространении его на значительном протяжении, имеет скрытое течение. В зависимости от степени нарушения венозного оттока выделяют две клинические стадии развития тромботического процесса: продромальную, или компенсации, и выраженных клинических проявлений, или декомпенсации.

Продромальная стадия характеризует начальный этап развития тромбоза при отсутствии выраженных нарушений венозной гемодинамики. Основные ее признаки – повышение температуры и боли различной локализации. В ряде случаев единственным признаком скрыто протекающего тромбоза является повышение температуры.

Поэтому “необъяснимое” повышение температуры у определенной категории больных (в послеродовом, послеоперационном периоде, после травм и т.д.), не связанное с каким-либо воспалительным процессом, может быть проявлением латентно протекающего флеботромбоза. Применение антибиотиков в таких случаях не приводит к снижению температуры.

Боли возникают в пояснично-крестцовой области, нижних отделах живота, в нижней конечности на стороне поражения. Боли в конечности локализуются, как правило, высоко в области паховой складки и лишь позже распространяются в дистальном направлении.

Болевой синдром и гипертермия обусловлены явлениями флебита и перифлебита, а также гипертензией в дистальном сосудистом русле. В продромальной стадии кровоток в вене сохранен, тромб слабо фиксирован к стенке сосуда и особенно велика опасность тромбоэмболии легочной артерии.

При развивающемся тромбозе в системе внутренней подвздошной вены, до перехода процесса на общую подвздошную вену, боли локализуются в области прямой кишки, отмечаются тенезмы и дизурия. При вагинальном исследовании в параметрии определяются болезненные шаровидные инфильтраты.

Стадия выраженных клинических проявлений развивается при прогрессирующем распространении тромбоза, окклюзии коллатеральных путей и декомпенсации венозного оттока. Для этой стадии характерна триада признаков: боль, отек и изменение окраски конечности. Боли становятся интенсивнее, распространяются на паховую область, бедро и икроножные мышцы. Появляется чувство тяжести и напряжение всей конечности. Отек захватывает всю конечность от стопы до паховой складки, иногда переходит на мошонку, ягодицу и переднюю брюшную стенку на стороне поражения. Увеличение объема конечности наступает остро, нередко больные могут назвать не только день, но и час появления отека.

Одновременно происходит замедление лимфооттока, вплоть до блокады регионарных лимфатических коллекторов, что усугубляет отек конечности.

Окраска конечности варьирует от бледной до цианотичной. Через 3-4 дня от начала заболевания отек несколько уменьшается и появляется усиленный рисунок кожных вен.

При остром илеофеморальном тромбозе состояние больных средней тяжести или тяжелое, температура тела – высокая, отмечаются ознобы, вялость, адинамия.

В клиническом течении тромбоза магистральных вен таза и конечности различают две разновидности: белую флегмазию и синюю флегмазию.

Для белой флегмазии характерен быстро наступающий отек всей конечности с молочно-белой окраской кожных покровов, умеренные боли по ходу сосудов, в паховой области, в нижних отделах живота на стороне тромботического процесса, в крестцово-поясничной области.

При рефлекторном спазме или сдавлении артерий боли носят острый или ишемический характер. Однако при белой флегмазии редко наблюдаются тяжелые осложнения, состояние больных, как правило, не бывает тяжелым, температура тела субфебрильная.

При постановке диагноза белой флегмазии следует помнить, что распространенный отек конечности, может наблюдаться при выраженном лимфостазе, сдавлении подвздошной вены опухолью или воспалительным инфильтратом.

Синяя флегмазия отличается тяжелым течением и грозными осложнениями, вплоть до смертельных исходов. Тяжесть заболевания обусловливается тотальным односторонним тромбозом вен таза и бедра, очень редко двусторонним.

Для синей флегмазии характерны быстрый, резко наступающий отек конечности, промежности, ягодичной области, цианоз кожных покровов, внезапная острая боль в конечности, отсутствие артериальной пульсации.

Конечность напряжена, блестящая, холодна на ощупь в дистальных отделах, на стопе – снижение чувствительности, на голени и бедре гиперстезия. На коже появляются геморрагические петехии, которые, постепенно сливаясь, образуют багрово-цианотичные пятна. Затем на этих местах происходит отслойка эпидермиса с заполнением пузырей геморрагической жидкостью. Это начальные признаки венозной гангрены. Температура тела повышается до высоких цифр 39-40С. В периферической крови наблюдается высокий лейкоцитоз (до 25-30 тыс.) со сдвигом влево, повышение СОЭ.