Хирургическое лечение осложнений ибс.

К осложнениям ИБС, лечение которых, несомненно, является компетенцией кардиохирургов, относятся постинфарктная аневризма сердца, постинфарктная митральная недостаточность, постинфарктный дефект межжелудочковой перегородки.

Аневризма сердца

Аневризма сердца – частое и прогностически неблагоприятное осложнение, наблюдающееся у 10-30% больных, перенесших обширный трансмуральный инфаркт миокарда. Развитию аневризмы способствуют артериальная гипертония, физическая активность больного, распространенность поражения коронарных артерий, недостаточность коллатерального кровообращения.

Постинфарктная аневризма сердца представляет собой участок истонченной рубцовой ткани с выпячиванием стенки желудочка в этой области. В 85% случаев аневризма занимает переднюю, переднебоковую и верхушечную стенки левого желудочка.

Аневризмы сердца делят на острые и хронические. К хроническим относятся аневризмы через 3-5 месяцев после инфаркта, когда пораженный участок миокарда замещается плотной фиброзной тканью. В 80% случаев в полости аневризмы образуется тромб с различной степенью его организации («тромботическая чаша»). В стенке аневризмы часто выявляются воспалительные изменения и в результате – плотные сращения с перикардом.

По морфологическому признаку выделяют следующие типы хронических постинфарктных аневризм: диффузные, мешковидные, грибовидные и аневризмы в аневризме (Б.В. Петровский) (рис. 18.10).

Развитие острой аневризмы часто сопровождается кардиогенным шоком, разрывом миокарда, тяжелыми желудочковыми аритмиями.

Клиническая картина хронической аневризмы левого желудочка характеризуется в основном нарастанием недостаточности кровообращения и коронарной недостаточностью с частыми приступами стенокардии. В основе этого лежат значительные нарушения внутрисердечной гемодинамики вследствие нарушения систолической и диастолической функций левого желудочка и митральной регургитации при дисфункции папиллярных мышц.

В диагностике аневризм сердца основную роль отводят внутрисердечным контрастным методам (вентрикуло-, коронарография). Левая вентрикулография позволяет получить убедительные данные о локализации аневризмы, ее размерах и форме, наличии внутрисердечного тромба. Анализ вентрикулограмм дает возможность также оценить степень сохранности сократительного миокарда левого желудочка. При селективной коронарографии выявляются стенозирующие и окклюзирующие поражения коронарных артерий, оценивается состояние дистального русла и коллатерального кровообращения. Данные манометрии, полученные при катетеризации сердца, также являются важными прогностическими критериями при оценке этой патологии.

Хирургическая тактика при аневризме сердца зависит от формы патологии и состояния больного. При развитии острой аневризмы целесообразно стабилизировать состояние больного и отложить оперативное вмешательство на 3-5 месяцев до заживления некротических зон. При сопутствующем кардиогенном шоке показано сочетание медикаментозной терапии (прессорные амины, оксигенотерапия, обезболивание, коррекция объема циркулирующей крови, кислотно-щелочного равновесия, диуретики и т.д.) с длительной внутриаортальной контрпульсацией. При нарушении внутрисердечной проводимости эффективна электрокардиостимуляция. Показания к экстренной операции необходимо ставить в случаях угрожающего разрыва миокарда либо при тяжелых аритмиях после получения данных коронарокардиографии. Однако кардиохирурги испытывают в такой ситуации большие затруднения ввиду отсутствия четко разработанной диагностики подобного осложнения.

Оперативное вмешательство в острых случаях заключается в иссечении пораженного участка миокарда, одновременно с этим решается вопрос о реваскуляризации миокарда. Летальность при описанных осложнениях и их хирургическом лечении очень высока – выше 75%.

Показаниями к операции при хронической аневризме сердца служат появление у больного недостаточности кровообращения, артериальные тромбоэмболии, стойкие желудочковые аритмии, частые и трудно купируемые приступы стенокардии.

Противопоказаниями к оперативному вмешательству считается появление симптомов, свидетельствующих о распространенном кардиосклерозе и низких резервах сократительного миокарда. К ним относятся выраженная сердечная астма, недостаточность кровообращения. Резистентная к терапии, снижение сердечного индекса до 1,7-1,5 л/мин/м² и менее, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке более 25-30 мм рт. ст., снижение фракции изгнания ниже 30-40%, систолическое давление в легочной артерии 60 мм рт. ст. и выше, диффузное распространенное поражение всех трех главных коронарных артерий. К относительным противопоказаниям относятся тяжелые сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь, диабет и др.

При диффузной аневризме сердца, сочетающейся со стенозирующим коронаросклерозом артерий, находящихся вне зоны аневризмы, показана операция аортокоронарного шунтирования бассейна пораженной артерии.

Больным с мешковидной аневризмой (и соответственно с грибовидной) без стенозирующего процесса в основных ветвях коронарных артерий показана резекция аневризмы в условиях искусственного кровообращения.

Показанием к комбинированной операции резекции аневризмы сердца и аортокоронарного шунтирования считается наличие у больного с аневризмой сердца стенозирующего процесса в одной или нескольких коронарных артериях, обеспечивающих кровоснабжение сократительного миокарда (рис. 18.11). Шунтирование артерии, расположенной в зоне аневризмы нецелесообразно из-за рубцовых изменений всех слоев миокарда в бассейне этой артерии.