Венозные тромбозы и тромбофлебиты

Основные механизмы внутрисосудистого образования тромбов были описаны Вирховым. Его классическая триада включает изменения крови (состояние гиперкоагуляции), травму стенки сосуда (повреждение эндотелия) и замедление тока крови (стаз). Патогенез венозного тромбоза является сложным процессом. Для него характерен полиморфизм этиологических факторов. Среди причин, способствующих развитию острого процесса большое значение имеют сепсис, инфекционные заболевания, травматические повреждения, злокачественные новообразования, аллергия, состояние лимфатической системы, нарушение нервной регуляции венозной стенки.

К факторам риска, предрасполагающим к венозному тромбозу, относят анестезию. Отмечено, что общая анестезия с мышечными релаксантами значительно чаще сопровождается тромбозом глубоких вен нижних конечностей, чем при спинальном, эпидуральном и проводниковом обезболивании. Решающую роль в этом играют более длительная иммобилизация и выключение мышечной помпы при общей анестезии.

Венозные тромбозы иногда рассматривают как следствие применения контрастных веществ, которые воздействуют на эндотелий и поражают стенку вены в месте введения. Это относится и к химиотерапии злокачественным новообразований, но в этих ситуациях венозные тромбозы могут быть обусловлены влиянием как химиотерапии, так и опухоли.

Среди медикаментозных причин венозного тромбоза особо выделяют прием контрацептивов. Эпидемиологическими исследованиями установлена связь между приемом оральных контрацептивов и частотой тромботических осложнений (венозный тромбоз, инсульт, инфаркт миокарда) вне зависимости от возраста. Осложнения чаще возникают в послеоперационном периоде, при курении.

Итак, в патогенезе тромбообразования имеют значение нарушение структуры венозной стенки, замедление кровотока и повышение свертываемости крови вследствие усиления активности прокоагулянтного и тромбоцитарного гемостаза.

До настоящего времени венозный тромбоз подразделяют на флеботромбоз и тромбофлебит, но в практической деятельности очень часто различия между ними либо совсем не проявляются, либо выражены незначительно и стираются при дальнейшем течении заболевания. Принципы же лечения, в особенности консервативного, остаются почти одинаковыми для обеих разновидностей заболевания. Термин ”тромбофлебит” чаще применяют для обозначения поражения подкожных вен, при котором выражены симптомы воспаления, а термин “флеботромбоз” – для обозначения поражения глубоких вен. Вообще же флебит, как правило, носит асептический характер, и роль инфекции ограничивается вторичными изменениями гемокоагуляции.

Тромбоз в системе нижней полой вены Острый тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей

Острый тромбофлебит поверхностных вен обычно начинается остро, с повышением температуры в первые сутки до 37,5-38С иногда с предшествующим ознобом. Первым проявлением его бывает локальная боль в тромбированном участке или по всей вене, усиливающаяся при ходьбе.

При осмотре по ходу пораженной вены и вокруг нее видна гиперемия и отек (картина перифлебита), особенно выраженные на 3-4 день заболевания. Пальпаторно отмечается местной повышение кожной температуры, уплотнение и болезненность по ходу тромбированной вены. Эти симптомы проявляются наиболее отчетливо при распространенном тромбофлебитическом процессе вены, особенно поражении большой подкожной вены на бедре. В этих случаях имеет место общий умеренный отек нижней конечности ниже места тромбирования вены. При ограниченном тромбофлебите заболевание характеризуется местными симптомами воспаления: болью, краснотой, отечностью.

Острый тромбофлебит является частым осложнением варикозно расширенных вен, но встречается и при неизмененных венах. В большой подкожной вене и ее притоках он развивается обычно чаще, чем в малой, и преимущественно с локализацией в верхней трети голени, нижней и средней трети бедра. Патологический процесс может распространяться на участок вены длиной до нескольких сантиметров или на всю подкожную вену.

В клиническом течении острого тромбофлебита варикозно расширенных и не расширенных вен есть некоторые особенности. Обычно при нерасширенных венах тромбофлебит наблюдается у людей молодого и среднего возраста, хорошо поддается консервативной терапии, редко рецидивирует, сроки заболевания непродолжительны (до двух недель).

При тромбофлебите варикозно расширенных вен, в зависимости от калибра тромбированного сосуда, формируются уплотнения в виде болезненных тяжей разной длины или извитые образования. Окружающие ткани отечны, инфильтрированы и цианотичны, кожная температура повышена. Возникает отечность в области голени и стопы. Подобные тромбофлебиты медленно поддаются лечению, рецидивируют, имеют склонность к прогрессированию и распространению процесса на систему глубоких вен конечности, что обусловливает опасность развития эмболии легочной артерии.

Для диагностики острого тромбофлебита поверхностных вен нижних конечностей достаточно бывает опроса и непосредственно осмотра больного, при котором выявляются все перечисленные клинические признаки заболевания: боль, гиперемия, отек. Нередко на 3-4 день заболевания пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы.

Иногда картина острого распространенного тромбофлебита поверхностных вен напоминает рожистое воспаление. Для рожистого воспаления характерно острое, более тяжелое начало: озноб, высокая температура до 39С, резкое чувство напряжения и ломоты в мягких тканях и костях, выраженный отпек стопы и голени, яркая гиперемия кожи с отчетливыми границами, преимущественно на тыле стопы и переднебоковых поверхностях нижней и средней трети голени, иногда в виде рисунка “географической карты” При пальпации выявляется напряжение и разлитая болезненность.

Как правило, каких-либо специальных методов исследования в остром периоде тромбофлебита вен не требуется.

В анализе крови в зависимости от тяжести заболевания, выраженности воспаления в окружающих тканях наблюдается повышение количества лейкоцитов с умеренным сдвигом влево и укорочением СОЭ. При исследовании свертывающей системы крови изменения в виде гиперкоагуляции (повышение времени свертываемости крови, протромбинового индекса и т.д.) бывают при распространенном поражении вен, при ограниченном – эти показатели обычно не изменяются.

Лечение острого тромбофлебита поверхностных вен индивидуальное с учетом возраста, общего состояния больного, распространенности заболевания, выраженности воспаления и изменений в крови. Оно может быть консервативным и оперативным.

Консервативное лечение тромбофлебита поверхностных вен направлено на купирование воспалительного и локального тромботического процесса.

Режим больного должен быть активным. Назначение постельного режима не оправдано, так как деятельность мышечно-венозной помпы голени обеспечивает интенсивный кровоток в глубоких венах, препятствуя развитию в них тромбоза. Ограничение ходьбы показано лишь при распространенном тромбофлебите на бедре. Рекомендуется молочно-растительная диета, обильное питье, при запорах – систематическое очищение кишечника с помощью слабительных средств или очистительных клизм. Местно применяют мази: гепариновую, бутадионовую, троксевазиновую, венорутон-гель. Новое поколение мазевых форм гепарина (лиотон-гель, фастум-гель) имеет высокое содержание гепарина.

Мази наносятся на пораженный участок конечности 2-3 раза в день и втираются круговыми легкими движениями пальцев в кожу. Они обладают противовоспалительным и аналгезирующим действием. Конечность бинтуется эластическим бинтом 10-14 дней круглосуточно, затем переходят на бинтование в дневное время или используют медицинский компрессионный трикотаж (гольфы, чулки, колготы).

Внутрь назначают нестероидные противовоспалительные препараты, обладающие противовоспалительным и аналгезирующим действием. Наиболее эффективным при данной патологии является диклофенак (вольтарен, ортофен, артротек) и кетопрофен (орувель, кетонал, фастум), которые применяются в виде инъекционных, таблетированных и мазевых форм.

Эффективным средством лечения являются производные рутина (венорутон, троксевазин, троксерутин-лечива), представляющие собой универсальный протектор венозной стенки и оказывающие противовоспалительное действие.

Достаточно быстрое купирование острых явлений тромбофлебита при отсутствии аллергических осложнений наблюдается при назначении вобэнзима и флогэнзима. Эффект системной энзимотерапии обусловлен способностью гидролитических ферментов угнетать процесс воспаления, оказывать противоотечное и иммуномодулирующее действие, удалять фиксированные в тканях иммунные комплексы и активизировать фибринолиз. Сдерживающими факторами широкого применений этих препаратов являются необходимость приема большого числа таблеток в строго определенное время и относительно высокая их стоимость.

При распространенном поражении в комплекс консервативных мероприятий включают дезагрегантные средства: реополиглюкин (внутривенно 400 мл, 3-5 дней), трентал – 800-1200 мг суточная доза, ацетилсалициловую кислоту.

В применении антикоагулянтов при остром тромбофлебите поверхностных вен необходимости нет. Единственным оправданным длительным применением (иногда пожизненным) антикоагулянтов является упорное рецидивирование тромбофлебита с патологией системы гемостаза.

Антикоагулянты назначают при распространении тромбоза по системе большой подкожной вены в проксимальном направлении за пределы сафенофеморального соустья в виде плавающего (флотирующего) тромба, когда создается угроза эмболии легочной артерии. Развитие этого осложнений возможно и при распространении тромбоза на глубокие вены через устье малой подкожной вены или несостоятельные прободающие вены.

Хорошим лечебным эффектом обладают пиявки, их ставят по ходу тромбированной вены, повторяя процедуру через 2-4 дня. Гирудин, который вводят пиявки, обладает антитромботическим свойством, понижает свертываемость и вязкость крови. Он также обладает анестезирующим действием на окончания симпатических нервов, вследствие чего оказывает антиспастическое действие на пораженную вену и уменьшает боль. Иногда применение пиявок вызывает аллергические реакции (кожный зуд, крапивница, головная боль), которые быстро исчезают после обильного приема жидкости и десенсибилизирующих препаратов.

В подавляющем большинстве случаев при лечении острого тромбофлебита поверхностных вен антибиотики не следует назначать. Они применяются в сочетании с дезинтоксикационной терапией при тяжело протекающем септическом гнойном тромбофлебите, который иногда осложняется флегмоной конечности, развитием метастатических абсцессов в легких, почках, головном мозге.

Выше приведенное консервативное лечение и антибиотики применяют при хроническом рецидивирующем поверхностном тромбофлебите.

Данная тактика обусловлена частым присоединением стрептококкового лимфангита, приводящего (без лечения) к усилению застоя в лимфатической системе, длительному отеку, воспалению.

Хирургическое лечение может быть паллиативным или радикальным.

Целью паллиативных операций является предотвращение перехода тромбоза на глубокие вены через сафенофеморальное и сафенопоплитеальное соустья и развития тромбоэмболии легочной артерии. Для этого производят высокое лигирование большой подкожной вены ниже соустья с обязательной перевязкой всех приустьевых притоков и иссечением ствола подкожной вены в пределах раны. Операцию производят под местной анестезией. Она практически выполнима у любой категории больных, достаточно проста технически, если тромбоз не распространяется на сафенофеморальное соустье и надежно предупреждает угрозу легочной эмболии.

Если тромбоз достигает остиального клапана, то выделяют большую подкожную вену без пересечения, до сафенофеморального соустья, приустьевые притоки лигируют. На передней стенке подкожной вены, вблизи соустья, производят продольную венотомию и на высоте пробы Вальсальвы (натуживание) окончатым зажимом удаляют верхушку тромба до получения хорошего ретроградного кровотока. Таким же образом можно выполнить тромбэктомию из общей бедренной вены, если размер флотирующей верхушки не более 1,5-2 см.

При достижении тромба в бедренной вене уровня паховой складки или распространении на наружную подвздошную вену, выделяют наружную подвздошную вену проксимальнее тромба и накладывают страхующий турникет. После этого тромб из бедренной и подвздошной вены также удаляют через сафенофеморальное соустье.

Такие же принципы выполнения паллиативных операций соблюдаются и при тромбофлебите в бассейне малой подкожной вены.

В послеоперационном периоде больным проводят консервативное лечение, описанное выше. Сроки консервативного лечения после паллиативной операции могут быть длительными, особенно при наличии обширных конгломератов тромбированных варикозных вен. Кроме того, сохраняются причины для рецидива тромбофлебита.

Радикальное хирургическое лечение предусматривает не только устранение угрозы развития тромбоза глубоких вен и легочной эмболии, но и излечение, как от самого тромбофлебита, так и от варикозной болезни, являющейся его первопричиной. Оно заключается в удалении всех варикозно расширенных (тромбированных и нетромбированных) вен с обязательной перевязкой перфорантных вен с клапанной недостаточностью. Преимуществом такой операции является ускорение сроков медицинской реабилитации за счет радикального удаления патологического очага, ликвидируется угроза рецидивирующего течения заболевания, отпадает необходимость в повторной госпитализации для плановой операции, снижаются экономические затраты на лечение больного. Радикальная комбинированная флебэктомия выполняется при соматически неотягощенном анамнезе. Число осложнений после такой операции практически не больше, чем после плановой по поводу не осложненной варикозной болезни, а послеоперационный койко-день существенно меньше по сравнению с таковым при паллиативной операции.

Радикальную флебэктомию следует выполнять в течение первых двух недель заболевания. В более поздние сроки плотный воспалительный инфильтрат в зоне варикотромбофлебита делает удаление пораженных вен травматичным.

При паллиативной операции рекомендуется после полного купирования воспалительных явлений (5-6 месяцев) проведение радикального вмешательства.