Варикозное расширение вен нижних конечностей

Варикозным расширением вен называется стойкое необратимое их расширение и удлинение в результате грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата.

В организме человека может произойти подобное варикозное расширение вен любой области, однако наиболее часто варикозному расширению подвергаются поверхностные вены нижних конечностей.

Преимущественно расширяются подкожные вены нижних конечностей, входящие в систему большой подкожной вены и реже ветви малой подкожной вены. Расширение большой подкожной вены встречается в 70-72%, малой – в 8-10% случаев, в 16-18% – расширение касается обеих вен одной конечности и только в 2-3% случаев наблюдается расширение отдельных венозных ветвей. Примерно в 40% бывает расширение вен на обеих конечностях (рис. 19.26).

Более частому расширению большой подкожной вены способствует эпифасциальное положение ее. Малая подкожная вена расширяется реже, так как она на значительном протяжении расположена субфасциально.

Заболевание развивается после 20 лет, значительно чаще у женщин (3:1). Распространенность варикозного расширения подкожных вен достигает 18-21%.

Этиология и патогенез. Варикозное расширение вен нижних конечностей является полиэтиологическим заболеванием.

В возникновении варикозного расширения вен имеют значение следующие причины: 1) конституционная предрасположенность к заболеванию, передающаяся по наследству, которая проявляется неполноценностью соединительной ткани; 2) клапанная недостаточность; 3) гормонально-эндокринные и механические факторы; 4) перенесенные инфекции; 5) аллергия; 6) специфика профессии, связанная с длительным стоянием на одном месте; 7) компенсаторное раскрытие артериально-венозных анастомозов под влиянием увеличивающегося давления крови в венах.

При опросе больных, страдающих варикозным расширением вен и при обследовании их семей, как правило, выявляются родственники, страдающие болезнями вен. По наследству передается предрасположение к заболеванию, которое выражается во врожденной слабости соединительной и мышечной ткани стенки вены, клапанов ее, а также в неправильном строении стопы (деформация пальцев, продольно-поперечное плоскостопие). Заболевание наследуется чаще по женской линии и считается, что варикозная болезнь генетически детерминирована.

Вены у подобной категории людей могут выдерживать лишь нормальное давление. При чрезмерной физической нагрузке (особенно в юношеском возрасте) сосуды нижних конечностей переполняются кровью, и в них повышается венозное давление, которое при слабости стенки приводит к расширению вен. Примером тому является расширение подкожных вен у спортсменов-штангистов.

В соответствии с этиологическими факторами выделяют восходящую (приобретенную) и нисходящую (наследственную) формы заболевания.

Различают первичное и вторичное расширение подкожных вен.

Преимущественное повышение давление в поверхностных венах приводит к расширению магистральных подкожных стволов, т.е. к истинному или первичному варикозу, но при сохраненной функции глубоких вен.

Повышение давления в глубоких венах (в силу разных причин) приводит к несостоятельности клапанного аппарата коммуникационных вен, повышению давления вначале в мелких подкожных венах, затем – в магистральных и вторичному варикозному расширению подкожных вен.

Первичное и вторичное расширение подкожных вен объединяют под названием варикозная болезнь.

При первичном варикозном расширении выделяют – внутрикожный варикоз (телеангиэктазии), подкожный варикоз (ретикулярные вены); варикоз в системе большой и/или малой подкожных вен.

Клиника.

Клиническая симптоматика варикозного расширения вен нижних конечностей зависит главным образом от стадии заболевания.

I стадия – стадия компенсации – характеризуется незначительными клиническими проявлениями, жалобы больные предъявляют лишь на наличие расширенных вен, причиняющих косметические неудобства. В вертикальном положении больных отчетливо выделяются цилиндрические, змеевидные, мешотчатые и смешанные формы варикозного расширения магистральных подкожных вен или их ветвей. В горизонтальном положении они спадаются.

II стадия – стадия субкомпенсации – появляются жалобы на чувство тяжести и полноты в ногах, ноющие боли, судорожные сокращения мышц ночью. К концу дня появляется пастозность на внутренней поверхности нижней трети голени, исчезающая к утру после ночного отдыха.

III стадия – стадия декомпенсации – нарушается отток крови из нижней конечности, жалобы больных становятся более отчетливыми и постоянными. Появляются отеки голени и стоп, подкожные вены расширены, напряжены при пальпации, местами спаяны с склеротически измененной подкожной жировой клетчаткой. Появляется пигментация кожных покровов нижней трети голени, кожа теряет эластичность, становится блестящей, сухой, легкоранимой.

IV стадия – стадия осложнений – всегда характеризуется выраженной хронической венозной недостаточностью. Нарастают отеки, усиливается кожный зуд, иногда очень мучительный. На фоне постоянного застоя крови в дистальных отделах конечности, резкого повышения венозного давления, нарушения капиллярного кровообращения появляются трофические расстройства, выпадают волосы. Развивается экзема или возникают язвы. Прогрессирует индурация подкожной клетчатки, присоединяются тромбофлебиты, лимфангиты, возникают кровотечения из лопнувших венозных узлов, реже бывает воспаление с частыми рецидивами и слоновость конечности (рис. 19.27).

Диагностика. Диагноз первичного варикозного расширения вен ставят на основании анамнеза, осмотра и объективного обследования больного.

При осмотре следует обращать внимание на состояние кожных покровов, на локализацию, калибр, степень извитости, напряженности варикозных вен, разницу в объеме конечностей и кожной температуры.

При диагностическом исследовании необходимо определить функциональную способность клапанного аппарата в системе большой подкожной вены, малой подкожной вены и коммуникантных вен, выяснить вопрос о первичном или вторичном поражении подкожных вен и функциональной возможности глубоких вен нижних конечности.

О состоянии клапанного аппарата поверхностных вен позволяют судить пробы Троянова-Тренделенбурга и Гаккенбруха.

Проба Троянова-Тренделенбурга. Больного укладывают на спину, поднимают вверх ногу и дают опорожниться венам от крови, поглаживая конечность от стопы к паху. После этого на верхнюю треть бедра накладывают мягкий резиновый жгут или пальцем сдавливают большую подкожную вену у места впадения в бедренную. Больного просят встать. Быстрое наполнение вен голени снизу вверх свидетельствует о недостаточности клапанов прободающих вен. Если периферические вены остаются спавшимися в течение 15 секунд и после снятия жгута быстро (заметно на глаз) заполняются сверху вниз, то можно сделать заключение о недостаточности венозных клапанов, в частности клапана расположенного в месте перехода большой подкожной вены в бедренную. В этом случае проба положительная. Отрицательная проба Троянова-Тренделенбурга подтверждает нормальную функциональную способность большой подкожной вены и ее клапанного аппарата с сохранением в ней нормального кровотока, несмотря на варикозное расширение вен. Эту пробу можно выполнить и для оценки состоятельности клапанов малой подкожной вены. Проба выполняется аналогичным образом, только сдавливается малая подкожная вена на границе подколенной ямки. Затем больного ставят на ноги, и если малая подкожная вена быстро заполняется, то это служит признаком недостаточности ее клапанов.

Проба Гаккенбруха или кашлевая проба. Руку располагают на бедре в месте впадения большой подкожной вены в бедренную (овальная ямка). Больного в положении стоя просят покашлять и пальпаторно при недостаточности остиального клапана ощущают пальцами толчок крови, являющийся следствием передачи повышенного давления в бедренной и подвздошной венах.

Для оценки состоятельности клапанного аппарата прободающих вен используют пробу Пратта-2, трехжгутовую пробу Шейниса или пробу Тальмана.

Проба Пратта-2. В положении больного лежа, после опорожнения подкожных вен, на ногу, начиная со стопы, накладывают резиновый бинт, сдавливающий поверхностные вены. На бедре под паховой связкой располагают жгут. Больного ставят на ноги и под самым жгутом накладывают второй резиновый бинт. Затем первый (нижний) бинт снимают виток за витком, а верхним бинтуют конечность книзу так, чтобы между бинтами оставался промежуток 5-6 см. Быстрое наполнение варикозных узлов на свободном от бинтов участке указывает на наличие здесь прободающих вен с недостаточностью клапанов.

Трехжгутовая проба Шейниса. Больного укладывают на спину с поднятой вверх ногой. После спадения подкожных вен накладывают три жгута: в верхней трети бедра (вблизи паховой складки), на середине бедра и тотчас ниже колена. Больного ставят на ноги. Быстрое наполнение вен на каком-либо участке конечности, ограниченном жгутом, указывает на наличие в этом сегменте прободающих вен с несостоятельными клапанами. Быстрое наполнение варикозных узлов на голени свидетельствует о наличии измененных прободающих вен ниже жгута. Перемещая жгут вниз по голени (при повторении пробы), можно более точно локализовать их расположение.

Проба Тальмана. Вместо трех жгутов используют один длинный (2-3 м) жгут из мягкой резиновой трубки, который накладывают на ногу по спирали снизу вверх; расстояние между витками жгута должно равняться 5-6 см.

Несостоятельность коммуникантных вен можно определить также простой пальпацией по ходу варикозно измененной вены. Наличие дефекта округлой формы в апоневрозе свидетельствует о месте расположения несостоятельной вены. Пальпацию проводят сначала в вертикальном, а затем в горизонтальном положении больного. Об этом методе следует помнить, особенно при осмотре больных в поликлинических условиях (рис. 19.28).

Проба Дельбе-Пертеса отражает функциональное состояние глубоких вен – проходимость их. В вертикальном положении больного на исследуемую конечность на границе между верхней и средней третью бедра или ниже коленного сустава, когда максимально наполняются подкожные вены, накладывают жгут, сдавливающий только поверхностные вены. Затем просят больного походить или помаршировать на месте в течение 5-10 минут. Если при этом подкожные вены и варикозные узлы спадаются, это означает, что глубокие вены проходимы. Если вены после ходьбы не запустевают, напряжение их на ощупь не уменьшается, то результат пробы надо оценивать осторожно, так как он не всегда указывает на непроходимость глубоких вен, а может зависеть от сдавления глубоких вен туго наложенным жгутом, от наличия резкого склероза вен, препятствующего спадению их стенок, индуративных изменений в мягких тканях.

Лобелиновая проба Фирта и Хейхала для определения проходимости глубоких вен выполняется следующим образом: варикозно расширенные вены конечности сдавливают бинтованием эластическим бинтом, после чего вводят лобелин в одну из поверхностных вен из расчета 1 мг на 10 кг веса больного. При проходимости глубоких вен у больного появляется кашель. В случае если кашель не возникает, больного просят сделать несколько шагов на месте и ждут 45 секунд. Отсутствие кашля после повторного выжидания указывает на непроходимость глубоких вен.

Проба Прата-I. После измерения окружности голени больного укладывают на спину и поглаживанием по ходу вен опорожняют их от крови. На ногу (начиная снизу) туго накладывают эластичный бинт, чтобы надежно сдавить подкожные вены. Больному предлагают походить в течение 10 минут. Появление боли указывает на непроходимость подкожных вен. Увеличение окружности голени после ходьбы при повторном измерении также свидетельствует о непроходимости глубоких вен.

Проведение указанных выше проб является обязательным при обследовании больных с варикозным расширением вен нижних конечностей. К сожаленью, в значительном проценте случаев эти пробы не дают убедительных результатов. Это особенно относится к больным с осложненными формами варикоза. Если функциональные пробы оказываются недостаточно достоверными или указывают на непроходимость глубоких вен, необходимо выполнять более объективные инструментальные методы обследования.

Инструментальные методы диагностики.

Применяемые в настоящее время методики позволяют получить сведения об объеме и характере поражения венозной системы: о причинах варикозного синдрома (поражения глубоких вен), о состоянии клапанов большой и малой подкожных вен, наличии и локализации перфорантного рефлюкса.

От полученных данных зависит выбор лечения (консервативный или хирургический), определение объема операции или способа склерооблитерации вен, а также в значительной степени прогноз эффективности лечения и возможного прогрессирования болезни.

Функционально-диагностическая флеботензиометрия – измерение давления в глубоких венах производится путем пункции одной из вен тыла стопы и соединения иглы с электроманометором, после предварительного сдавления подкожных вен голени эластичным бинтом.

При оценке флеботензиограмм учитывают исходное давление, давление при пробе Вальсальвы (натуживание), систолический подъем (при сокращении мышц голени) и диастолический спад (при их расслаблении), систолодиастолический градиент в начале и в конце мышечной нагрузки (10-12 приседаний), а также время возврата венозного давления к исходному уровню. При проходимых глубоких венах давление при пробе Вальсальвы повышается на 10-15%, систолическое и диастолическое давление снижается на 45-50%, значительно снижается систолический градиент. После мышечной нагрузки давление медленно возвращается к исходному уровню.

Флебография позволяет судить о характере изменений и проходимости глубоких вен, оценить состояние клапанного аппарата глубоких вен (рис. 19.29).

Прямая внутривенная флебография бывает дистальной и проксимальной. Для контрастирования глубоких вен на голени (над лодыжками) резиновым жгутом сдавливают поверхностные вены и вводят контрастное вещество (кардиотраст, верографин, уротраст и т.п.) в одну из вен на тыле стопы и сразу же после введения делают рентгеновский снимок (фаза покоя). Второй снимок выполняют в момент подъема больного на носки (фаза мышечного напряжения), третий – после 10-12 приподниманий на носки (фаза релаксации).

В норме на первом и втором снимках получают заполнение глубоких вен голени и бедренной вены с гладкими правильными контурами и их клапанным аппаратом. На третьем снимке отмечается полное опорожнение вен от контрастного вещества.

При задержке контраста по контурам вен удается определить локализацию патологического процесса в магистральных венах (стеноз, окклюзия) и функцию клапанов, в том числе прободающих вен.

Для уточнения состояния клапанного аппарата бедренной вены и проходимости подвздошных вен выполняют проксимальную флебографию с введением контраста непосредственно в бедренную вену путем пункции либо катетеризации через подкожную вену по Сельдингеру.

Во флебографии нуждаются примерно 15-20% больных с первичным варикозным расширением вен нижних конечностей, главным образом при декомпенсированных осложненных формах.

В настоящее время рентгенофлебография при варикозном расширении поверхностных вен практически не применяется, поскольку аналогичную информацию можно получить с помощью ультразвукового исследования без риска возникновения каких-либо осложнений (рис. 19.30).

Широко применяемые в клинической практике при исследовании варикозного кровообращения дополнительные диагностические методики: определение скорости кровотока, осциллография, реовазография, капилляроскопия, кожная термометрия, имеют невысокое диагностическое значение, однако в ряде случаев их можно использовать для получения дополнительной диагностической информации.

Ультразвуковая допплерография – простой метод позволяющий оценить проходимость вен и состояние клапанного аппарата при варикозном расширении подкожных вен.

Кроме того, этот метод используют для поиска и локализации перфорантных вен с клапанной недостаточностью при выраженных изменениях трофики кожи и подкожной клетчатки, когда пальпаторное выявление этих вен малоэффективно.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием позволяет достоверно определить анатомо-морфологические изменения венозного русла и соответственно выбрать адекватное лечение варикозной болезни.

У большинства пациентов при первичном варикозном расширении вен при ультразвуковом исследовании глубоких вен регистрируется их интактность, что появляется наличием в них фазного кровотока, сохранением просвета, сжимаемостью сосудов и отсутствием рефлюкса

Окклюзионная плетизмография определяет тоноэластические свойства венозной стенки.

Фотоплетизмография и светоотражающая реография дают возможность оценить время возвратного кровенаполнения, что указывает на степень венозного застоя. Эти методы в условиях поликлиники могут помочь определить состояние глубоких вен и исключить посттромбофлебитическое их поражение.

Дифференциальный диагноз. Варикозное расширение поверхностных вен следует дифференцировать от вторичного расширения поверхностных вен при посттромбофлебитическом синдроме. При посттромбофлебитическом синдроме имеет значение указание в анамнезе на перенесенный тромбофлебит глубоких вен, наблюдается варикозное расширение вен по “рассыпному типу”, конечность отечная, подкожная клетчатка уплотнена, выраженные трофические изменения.

Функциональные пробы и инструментальные методы исследования указывают на изменения клапанов и нарушения проходимости глубоких вен.

Необходимо дифференцировать с врожденными артериовенозными дисплазиями и флебоангиодисплазиями, а также с компенсаторным расширением поверхностных вен при сдавлении подвздошных вен опухолями органов таза или забрюшинного пространства.

Аневризматическое расширение большой подкожной вены у соустья с бедренной надо дифференцировать с грыжей.

Лечение. Лечение варикозного расширения поверхностных вен складывается из нескольких задач: 1) ликвидация варикозного синдрома; 2) устранение признаков хронической венозной недостаточности; 3) профилактики прогрессирования и рецидивов заболевания. Оно разделяется на консервативное, флебосклерозирующее и оперативное. Иногда эти методы применяются совместно. Тактика использования консервативных, флебосклерозирующих и оперативных методов определяются формой варикозной болезни и стадией хронической венозной недостаточности.

Консервативное лечение направлено на предупреждение дальнейшего развития заболевания. Оно показано больным при отказе от оперативного лечения или имеющим противопоказания к нему. Это – больные, страдающие облитерирующими заболеваниями артерий, лица старческого возраста (старше 75 лет), люди любого возраста с тяжелой сопутствующей патологией, беременные.

Консервативное лечение состоит: 1) из компрессионной терапии (бинтование больной конечности эластичным бинтом, ношение эластичных чулок); 2) ношение удобной обуви с супинаторами; 3) избегать длительного стояния и сидения, периодически через 1-1,5 часа немного походить или 15-20 раз подняться на носки, при этом за счет сокращением икроножных мышц улучшается венозный отток; 4) контролировать массу тела и соблюдать режим труда и отдыха, избегать тяжелого физического труда, работы в горячих и влажных помещениях. Во время сна придавать ногам возвышенное положение. Необходимо ограничение приема соли. По показаниям назначаются флеботропные и улучшающие микроциркуляцию препараты. Широко используются различные физиотерапевтические процедуры и лечебная гимнастика.

Флебосклерозирующее лечение. Пункционное склерозирование при варикозном расширении подкожных вен должно применяться только при отсутствии патологических вено-венозных сбросов. Оно используется: 1) при расширении внутрикожных вен и телеангиэктазий; 2) изолированном варикозе притоков магистральных подкожных вен . 3) после венэктомии (облитерация неудаленных отдельных варикозно расширенных ветвей).

Для склерозирования используют склерозирующие препараты 0,5-3% этосксисклерол, фибро-вейн, вистарин, варикоцид и др., которые вводят в варикозно расширенные вены. Для склерозирования телеангиэктазий применяют слабые растворы – 0,5%. Сразу после пункции вену бинтуют эластичным бинтом. После процедуры больной должен ходить в течении 1,5-2 часов. Через 3-5 дней процедура повторяется.

Осложнения пункционной склеротерапии разделяют на две группы: 1) ранние, развивающиеся во время или непосредственно после введения препарата; 2) поздние, возникающие спустя несколько часов или суток после склеротерапии. К первой группе относятся: ваговазальные реакции (головокружение, сердцебиение, потливость), местная крапивница, аллергические реакции и болевой синдром.

К поздним осложнениям флебосклерозирующей терапии относятся: тромбофлебит, гиперпигментация и некрозы кожи.

Эхосклеротерапия является высокоэффективным и безопасным методом склерозирование варикозных вен, позволяющим добиться надежной их облитерации при минимальном риске осложнений. Однако эта методика технически довольно сложна и должна выполнятся врачом, имеющим опыт в проведении как пункционной склеротерапии, так и в ультразвуковой диагностике.

Хирургическое лечение является наиболее радикальным способом лечения варикозного расширения подкожных вен. Основная задача оперативного лечения варикозной болезни – устранение патологического рефлюкса и расширения подкожных вен.

Удаление подкожных вен (флебэктомия) должно быть малотравматичным и косметическим, но и радикальным вмешательством. В связи с этим операция Бекокка, заключающаяся в удалении стволов большой и малой подкожных вен с помощью металлического зонда, стала классическим способом хирургического лечения магистрального варикоза. После выделения магистральной вены, она пересекается в проксимальной и дистальной части, и в ее просвет вводят зонд. После выведения его наружу на зонде фиксируют специальное приспособление (оливу), имеющее режущую кромку. Вену удаляют тракцией за противоположный конец зонда, при этом олива как бы вырезает вену из подкожной клетчатки (рис. 19.31). При удалении варикозных вен используется комбинированный метод Троянова-Тренделенбурга – перевязка и отсечение большой подкожной вены тотчас у места впадения в бедренную вену с одновременным пересечением всех притоков, впадающих в эту область (рис. 19.32).Это позволяет устранить сброс через сафенофеморальное соустье. Оставление длинной культи большой подкожной вены чревато развитием тромбоза – возможностью тромбоэмболии легочной артерии в ближайшем послеоперационном периоде и рецидивом заболевания – в отдельном.

Чтобы избежать повреждения лимфатических коллекторов и подкожных нервных стволов в процессе удаления вены, ствол большой подкожной вены следует удалять в ретроградном, т.е. сверху вниз, а ствол малой подкожной вены – в противоположном направлении. Сильно извитые участки вен, которые нельзя удалять по Бебкокку, целесообразно иссекать через небольшие разрезы по Нарату.

Обязательной является перевязка несостоятельных прободающих (перфорантых) вен, которые чаще всего локализуются на медиальной (внутренней) поверхности голени, в надлодыжечной области.

При отсутствии трофических расстройств выполняют надфасциальную перевязку прободающих вен по Коккету. При выраженных трофических изменениях кожи подкожной клетчатки производят субфасциальную перевязку прободающих вен по Линтону.

После операции ногу бинтуют эластическим бинтом и придают ей возвышенное положение. На следующий день после операции больной начинает ходить с забинтованной эластическим бинтом ногой.

Катетерная склерооблитерация стволов расширенных подкожных вен является успешной альтернативой операции Бебкокка при соблюдении следующих условий: 1) устранение всех вено-венозных рефлюксов до катетерной склерооблитераци; 2) при стволовом расширении магистральной вены; 3) использовании малотоксичных флебосклерозирующих препаратов.

Операция заключается в следующем. В начале обнажают сафенофеморальное соустье. Тщательно перевязывают все приустьевые протоки, отступя на 1см от бедренной вены отсекают большую подкожную вену. Культю ее перевязывают с прошиванием по линии соединения с бедренной веной. Из отдельных разрезов по Коккету или с помощью операционной эндоскопии пересекают маркированные на коже недостаточные перфорантные вены. Кпереди от медиальной лодыжки обнажают начальный отдел большой подкожной вены и пересекают ее, а дистальный ее отрезок перевязывают. В проксимальный конец проводят сосудистый катетер, несколько меньшего диаметра просвета вены. Появление катетера в просвете большой подкожной вены контролируют в области паховой раны.

Дистальный отрезок большой подкожной вены в паху перевязывают и рану ушивают. Также зашивают все другие разрезы на бедре и голени, кроме раны в начальном отделе большой подкожной вены. Вводят склерозирующий препарат 3% раствор этоксисклерола либо 1,5-2% раствор фибро-вейна (тромбовара) из расчета 1мл на каждые 10см вены. Катетер извлекают, ушивают разрез у медиальной лодыжки и максимально быстро производят эластическое бинтование конечности.

Методика интраоперационной облитерации малой подкожной вены не имеет принципиальных отличий.

Существуют и другие методики хирургического лечения варикозной болезни: инвагинационная сафенэктомия; термодеструкция магистральных подкожных вен; гемодинамическое хирургическое лечение. Но эти методы не получил широкого распространения.

Рецидив варикозной болезни. При рецидиве варикозной болезни необходимо учитывать, что это заболевание носит хронический прогрессирующий характер. В связи с этим рецидивом следует считать появление варикозно расширенных вен в зоне проведенного хирургического лечения, если операция была выполнена неадекватно. Рецидивы варикозной болезни могут возникнуть в результате неадекватной перевязки большой или малой подкожных вен и оставления перфорантных вен с клапанной недостаточностью. Большинство таких пациентов подвергаются повторной операции.

Появление варикозно расширенных вен, интактных на момент операции, является не рецидивом, а признаком дальнейшего прогрессирования заболевания. В этих случаях если операция была выполнена грамотно и радикально, то появившиеся варикозные вены ликвидируются, как правило, с помощью склерооблитерации или минифлебэктомии (оперативном удалении расширенных ветвей).

Варикозная болезнь является хроническим прогрессирующим патологическим состоянием, при котором симптомы хронической венозной недостаточности могут появиться даже после идеально проведенной операции. Поэтому пациентов необходимо включать в группу диспансерного наблюдения и проводить им постоянно или периодически консервативное лечение: компрессию, назначение флеботропных препаратов, физиотерапию, лечебную гимнастику; они должны контролировать массу тела и соблюдать определенный режим труда и отдыха.

Варикозное расширение подкожных вен нижних конечностей во время беременности встречается в 10-25% случаев. Оно развивается в течение первых трех месяцев беременности у 30% и в течение последующих трех месяцев у 70% женщин. Считается, что в основе заболевания лежит несколько причин: наследственная предрасположенность, гиперфункциональная активность системы тканевой регуляции транскапиллярного обмена, гормональные сдвиги и механические факторы.

Появление расширения вен у женщин объясняют и относительной недостаточностью в организме одних гормонов (эстрогенов) и преобладанием других (гормона желтого тела). Эта эндокринная теория имеет, вероятно, определенное значение. Очевидно, гормон желтого тела обладает расслабляющим действием на мускулатуру, в том числе и на мышцы стенок вен, что приводит к их расширению.

Замедление венозного оттока из нижних конечностей при беременности обусловлено в основном двумя причинами. Первой следует считать давление увеличенной матки на сосуды. Вторая причина заключается в том, что от беременной матки отток крови увеличивается почти в 20 раз. В связи с этим переполняются подвздошные вены, в которые впадают вены, несущие кровь из матки. Они не могут обеспечить нормальный отток из нижних конечностей.

Расширение вен нижних конечностей у 20% беременных женщин сочетается с варикозным расширением вен влагалища, промежности (рис. 19.33). Это отягощает беременность, роды и послеродовый период, вызывая венозный застой в органах малого таза. К тому же развивается варикозное расширение вен прямой кишки (геморрой). При натуживании во время дефекации в венах малого таза повышается давление, могут наблюдаться разрывы варикозных узлов влагалища и прямой кишки. Появляется кровотечение. Постоянная кровопотеря даже в малых дозах приводит к малокровию женщины и косвенно влияет на развитие плода.

Варикозное расширение вен, имевшееся до беременности или возникшее во время нее, иногда предрасполагает к атипическому формированию плаценты, к низкой имплантации в матке оплодотворенного яйца, к несвоевременному отхождению вод при беременности. Часто возникают поверхностные тромбофлебиты в дородовом и послеродовом периодах.

Каждая женщина, собирающаяся в будущем стать матерью и страдающая варикозом еще до беременности, должна проконсультироваться у врача-специалиста и получить советы и рекомендации о необходимости того или иного лечения.

Клинические проявления варикозной болезни у беременных характеризуются разнообразными формами и симптомами.

При флебопатии наблюдается появление рисунка из расширенных кожных вен по всей конечности или на отдельных участках ее. Эти изменения отмечаются чаще в первые три месяца беременности. Они обусловлены переполнением вен ноги из-за увеличения венозного оттока из матки или давлением на сосуды увеличенной маткой. Флебопатия может быть на одной или на обеих ногах. Женщины обычно предъявляют жалобы на сам факт расширения кожных вен и реже – на чувство тяжести в одной или обеих ногах.

Довольно часто варикозно расширяются большая подкожная вена на голени или бедре, реже – на всем протяжении нижней конечности. На внутренней поверхности ноги появляются синюшные выбухающие узлы. Такой тип расширения называется стволовым. Поражение обычно наблюдается на одной конечности. Причина его – давление отклоненной матки на подвздошные вены.

Нередко варикозно расширяются стволы вен и их подкожные ветви.

В последних двух вариантах больные жалуются на чувство тяжести, болезненность по ходу расширенных вен и отеки к концу дня.

Расширение вен, появившись в первые 3-6 месяцев беременности, может приостановиться и в дальнейшем не прогрессировать.

Лечение варикозного расширения вен нижних конечностей у беременных женщин должно ограничиваться только консервативными мероприятиями, направленными на улучшение венозного оттока. Это достигается бинтованием конечности эластическими бинтами, лечебной гимнастикой, прогулками. Лишь в крайних случаях можно прибегать к склерозирующему лечению, назначению флеботропных препаратов. Иногда прогрессирование варикозного расширения и возможность возникновения осложнений является показанием к оперативному вмешательству – иссечению варикозно расширенных подкожных вен. Операции у беременных выполняются преимущественно в первые месяцы (до 5 месяцев), под местным обезболиванием.

Что касается «флебопатий», то они не подлежат специальному лечению. Нередко в послеродовом периоде наступает их самоизлечение. Оно наступает после устранения факторов, приведших к флебопатии (после родов уменьшается матка и нормализуется венозный отток из нее). В связи с этим ликвидируется переполнение вен малого таза и сосудов конечности.

Поэтому компрессионная терапия оказывает немаловажную роль в предупреждении прогрессирования заболевания.

Очень важно правильно бинтовать ногу. Бинтование рекомендуется проводить утром в постели обычно двумя бинтами. Бинтование начинается со стопы, затем переходят на голень и бедро. Первым бинтом бинтуют снизу вверх по часовой стрелке и вторым – также снизу, но против часовой стрелки (рис. 19.34). Степень компрессии при бинтовании больные создают по собственным субъективным ощущениям. Подобное бинтование равномерно сдавливает конечность и способствует усилению венозного и лимфатического оттока.

Отрицательными моментами, способствующими прогрессированию расширения вен, являются повышение внутрибрюшного давления. Нередкая причина этому – запоры. С запорами следует бороться с помощью диеты, в которой должна преобладать растительная пища, включая и растительные масла (кукурузное, оливковое, подсолнечное и др.), применение настоев трав, обладающих слабительным действием. Прогрессированию расширения вен способствуют быстрая и большая прибавка в весе беременной женщины, многоводие и большой плод. Поэтому беременная женщина должна вести активный образ жизни, много двигаться и обратить внимание на свой пищевой рацион и водно-солевой режим. Суточную калорийность питания снижают за счет уменьшения приема углеводов и жиров, необходимо снизить количество потребляемой воды (на 0,5 л) и поваренной соли до 5-6 г в сутки.

При значительно выраженном варикозном расширении вен беременная должна постоянно пользоваться эластическими бинтами, а во время родов ей бинтуют обе ноги.

После рождения ребенка в организме женщины происходит перестройка иммунологической реактивности, гормонального фона, нарушается равновесие между свертывающей и антисвертывающей системами крови, изменяется кровоток по магистральным венам нижних конечностей и таза. Замедление венозного кровотока наиболее выражено на 3-7-й день после родов. В эти дни чаще и развиваются тромбофлебиты или флеботромбозы поверхностных и глубоких вен. Профилактика в этот период состоит в обязательном бинтовании, специальной дыхательной и двигательной гимнастике.

При выписке из родильного дома женщине с варикозом вен необходимо продолжать бинтовать ногу или носить лечебные чулки в течение трех-шести месяцев. К этому времени в организме нормализуются обменные процессы, вызванные беременностью и родами, и варикозные вены значительно уменьшаются или пропадают совсем.

Женщинам, у которых вены остались варикозно расширенными, после прекращения кормления ребенка следует провести лечение, так как в случае повторной беременности варикозное расширение будет прогрессировать и потенциально создавать определенный риск в развитии тромботических осложнений и более тяжелого течения периода беременности. Да и само по себе длительно существующее варикозное расширение поверхностных вен приводит к патологическим изменения в глубоких венах, развитию застоя венозной крови, нарушению лимфатического оттока, появлению отека конечностей. На фоне этих изменений развиваются тяжелые гемодинамические расстройства, приводящие к изменению трофики и появлению различных дерматитов, трофических язв, хронических тромбофлебитов. Выше указанные клинические проявления имеют тенденцию прогрессировать и приводят к снижению или потере трудоспособности и инвалидности.