Диагностика сердечно-сосудистых заболеваний

Диагноз ставится на основании обследования больного, включающего опрос больного с целью выяснения жалоб и сбора анамнеза, физикальное обследование, и данных специальных методов исследования.

Общеклиническое обследование при этом всегда включает в себя проведение таких стандартных исследований как электрокардиография (ЭКГ), рентгенография грудной клетки, эхокардиография. В практике сердечно-сосудистой хирургии возникает необходимость в проведении целого ряда специальных неинвазивных и инвазивных методов диагностики.

Неинвазивные методы диагностики используются для уточнения диагноза и выяснения точной локализации патологического процесса, а инвазивные методы применяются для определения показаний к операции и выбора метода оперативного лечения.

Неинвазивные методы диагностики.

Неинвазивные методы обследования не требуют нарушения целостности кожных покровов больного. К ним относятся холтеровское мониторирование ЭКГ, электрокардиографические и эхокардиографические пробы с физической нагрузкой, доплеровское ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, реовазография, радионуклидная ангиография и ангиокардиография.

Холтеровское мониторирование – непрерывная запись ЭКГ на магнитную ленту (Holter N., 1961) используется для обнаружения и идентификации преходящих нарушения ритма и проводимости, ишемии миокарда у больных с сосудистой симптоматикой, выявления аритмий при заболеваниях, угрожающих внезапной смертью (кардиомиопатия, ИБС, пороки сердца, идиопатический миокардит, пролапс митрального клапана, реанимация после внезапной смерти, заболевания проводящей системы, СССУ); оценки послеоперационного состояния больного; оценки проводимой терапии; определения индивидуальной возможности реабилитируемого больного; определения нарушений функции имплантированного электрокардиостимулятора.

Функциональные нагрузочные пробы. Запись электрической активности сердца (ЭКГ) при физической нагрузке позволяет выявить ишемию миокарда, зависимость ЧСС от мышечной нагрузки, выявить различные нарушения ритма и проводимости, определить переносимость физической нагрузки, т.е. функциональное состояние миокарда, в том числе у больных, перенесших инфаркт миокарда или операцию на сердце, и оценить эффективность антиаритмического лечения. Исследование проводят на велоэргометре или тредмиле. Помещения, где проводятся нагрузочные пробы, должны быть оснащены аппаратурой и медикаментами для оказания неотложной и реанимационной помощи.

Существуют следующие варианты проб: одноступенчатая нагрузка с постоянной мощностью, повышающаяся нагрузка с интервалом отдыха после каждой «ступени», непрерывно ступенеобразно повышающаяся нагрузка – наиболее часто применяемая методика.

Абсолютными противопоказаниями для исследования являются: хроническая НК IIб или III стадии, острая стадия инфаркта, острый тромбофлебит, выраженный аортальный стеноз, декомпенсированное легочное сердце, анемия тяжелой степени, острые инфекционные заболевания. К относительным противопоказаниям относят тахикардию свыше 100-110 в 1 минуту, нарушения ритма с потерей сознания в анамнезе, блокаду левой ножки пучка Гиса, аневризмы сердца и сосудов, артериальную гипертензию выше 220/130 мм рт. ст. Пробы с физической нагрузкой не всегда являются абсолютно достоверными. Результаты могут быть ложноположительными и ложноотрицательными. Ложноположительные результаты (отклонения на ЭКГ при здоровом сердце) по невыясненным причинам чаще наблюдаются у женщин.

Эхокардиография – это получение изображения сердца с помощью ультразвуковых волн. Метод используется для диагностики врожденных пороков сердца, кардиомиопатии, болезней перикарда, опухолей, тромбозов сосудов, поражений клапанов, оценки функций левого желудочка после перенесенного инфаркта, выявления внутрисердечного тромбоза и наличия аневризм. При ультразвуковом исследовании оценивают состояние и характер движения створок клапанов и подклапанных структур, а также нарушения внутрисердечного кровотока. В зависимости от расположения датчика различают трансторакальную и чреспищеводную эхокардиографию. Современные аппараты позволяют получать одномерное, двухмерное и даже трехмерное изображение сердца. Эхокардиография с нагрузкой (физической или фармакологической) позволяет выявить локальные зоны ишемии миокарда при ЭКГ.

Доплеровское ультразвуковое исследование определяет кровоток в сосудах крупного и среднего калибра. С помощью этого метода диагностируют тромбоз вен конечностей, нарушение артериальной проходимости нижних конечностей и в сонных артериях. Сочетание доплеровского ультразвукового исследования с ультразвуковой визуализацией (дуплексное сканирование) позволяет наблюдать за кровотоком в сердце и сосудах, измерять его скорость. Сочетание дуплексного сканирования с плетизмографией позволяет оценить состояние поверхностных и глубоких вен, выявить атеросклеротические бляшки в наружных и внутренних сонных артериях. Это исследование обязательно при выявлении шума на сонных артериях и транзиторных ишемических атаках.

Сверхскоростная спиральная компьютерная томография – это сканирование пучком электронов, позволяющее получить на телевизионном экране трехмерное изображение работающего сердца, движущейся крови в сопряжении с ЭКГ, что позволяет оценить состояние коронарных артерий, выявить отложения кальция в их стенках. Метод сравнительно новый и дорогой, его возможности продолжают изучать, сравнивая с информативностью других, неинвазивных и инвазивных методов.

Позитронно-эмиссионная томография дает трехмерное изображение сердца, а также отображает клеточный метаболизм путем регистрации гамма-излучения кольцевидно расположенных датчиков. Сканер конструирует трехмерное изображение, анализируя множество последовательных срезов органа. Метод позволяет определить поражение коронарных артерий и оценить состояние сердечной мышцы, отличить острое поражение миокарда от хронического, обратимые повреждения миокарда от необратимых, при которых навсегда утрачена сократительная способность, что очень важно для выбора метода лечения. Из-за высокой разрешающей способности метод получил высокую оценку кардиохирургов, но по причине высокой технологической сложности и значительной стоимости применяется лишь в особых случаях.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – метод компьютеризированного сканирования с помощью радиоволн и мощного магнита. МРТ представляет снимки послойных срезов исключительной четкости. В сердечно-сосудистой хирургии применяют для диагностики врожденных пороков сердца, кардиомиопатии, застойной сердечной недостаточности, болезней перикарда, тромбозов, опухолей и поражений клапанного аппарата. Исследование противопоказано больным с имплантированным электрокардиостимулятором.

Реовазография – метод, в основе которого лежит регистрация изменения электропроводности тканей в зависимости от их кровенаполнения. Через два кольцевидных электрода, наложенных на конечность, проводится высокочастотный ток, сопротивление которого меняется в зависимости от кровенаполнения в момент прохождения пульсовой волны. Данные отображаются на экране видеомонитора или записываются. Результаты реовазографии необходимо интерпретировать после повторного исследования с приемом нитроглицерина. Метод дает представление о проходимости периферических артерий, главным образом мелкого и среднего калибра, о преобладании органического или спастического компонентов патологических процессов. В настоящее время доплеровское исследование все больше вытесняет реографию.

Радионуклидная ангиография, или сцинтиграфия, также представляют метод визуализации сосудов и сердца. При исследовании в вену вводят меченое радионуклидами вещество (в качестве радионуклидов применяют таллий, пирофосфат технеция 99m и фибриноген, меченный йодом 125I). Одни радионуклиды депонируются в поврежденном миокарде, другие связываются здоровым миокардом. Перемещение гамма-камеры позволяет проследить путь радиоактивного вещества. Сцинтиграфия с таллием проводится, как правило, в сочетании с пробой на физическую нагрузку. Введенный в вену таллий не накапливается в участках миокарда со сниженным кровообращением и в рубцово-измененных участках, это выглядит на сканограммах как темные пятна (холодные). Повторные исследования позволяют отличить рубцовые изменения мышцы сердца от преходящей ишемии. Пирофосфат технеция 99m связывается с кальцием, который может откладываться помимо костей в пораженных клапанах сердца и участках инфаркта миокарда. Отложения кальция в миокарде после инфаркта появляются в первые 12 часов и рассасываются к концу первой недели.

Радионуклидная вентрикулография определяет количество радиоактивного вещества в кровотоке и позволяет проследить ток крови в желудочках сердца и даже отдельных участках кровотока. Обрабатывающий компьютер выдает изображение желудочков с указанием их размеров и формы. Данный метод позволяет определить объем выбрасываемой крови за одно сокращение (ударный объем), за 1 минуту (сердечный выброс), и какой процент крови, заполняющей желудочек в диастолу, выбрасывается с каждым сокращением (фракция выброса).

Чреспищеводная электрокардиостимуляция. С помощью пищеводного электрода существует возможность регистрировать электрическую активность сердца, электрограмму пучка Гиса, гемодинамические и другие функции сердца. С помощью этой методики возможно оценить функцию синоатриального узла, изучить предсердно-желудочковое и желудочково-предсердное проведение, рефрактерный период предсердий, атриовентрикулярного соединения, выявить дополнительные пути проведения, латентные атриовентрикулярные и скрытые вентрикулоатриальные соединения. В кардиохирургии применяется для моделирования нагрузочного теста при ИБС, нормализации гемодинамики за счет усиления сокращения желудочков у больных с пороками сердца и ИБС, обоснования методов лечения аритмий, в том числе ЭКС, оценки влияния фармакологических средств, а также определения показания и выбора модели ЭКС.

Инвазивные методы диагностики

Несмотря на все возрастающую информативность неинвазивных методов, с их помощью не всегда возможно уточнить и окончательно дифференцировать диагноз, определить размеры поражения, решить вопрос о необходимости хирургического лечения или составить план операции. В этих случаях прибегают к инвазивным исследованиям. Важнейшими инвазивными методами являются зондирование сердца и ангиография.

Зондирование сердца производится в специально оборудованное рентгеноперационной с рентгеновской установкой, видеомониторами, электрокардиографом и другими устройствами для мониторинга и оказания экстренной помощи. Зондирование проводят при помощи гибкого, рентгеноконтрастного катетера, который вводят через сосуд на плече или в паху и, используя тонкий проволочный проводник, проводят в полость сердца. После удаления проводника в катетер вводят контрастное вещество и с помощью рентгеноскопии изучают состояние камер сердца и крупных сосудов, а полученное изображение записывают на кино- или магнитную пленку. Через катетер, имеющий несколько просветов, можно вводить не только контрастное вещество, но и брать кровь на анализ, вводить лекарственные вещества. Введя фиброскоп, можно непосредственно осмотреть полость сердца, взять биопсию или ввести другие инструменты для проведения некоторых диагностических процедур. Во время зондирования сердца можно менять катетеры в зависимости от необходимости исследования, проводить различные тесты, включая электрофизиологические исследования.

Для оценки полученных данных следует твердо знать нормальные показатели внутрисердечной гемодинамики (рис. 17.39).

Во время исследования производится запись давления в различных отделах сердца и на полученных кривых можно отчетливо уловить разность давления (градиент), который может быть признаком порока сердца (рис. 17.40).

При исследовании газового состава крови в различных отделах камер сердца также можно уловить отклонение от нормы, на основании которых можно судить о характере сердечной патологии. Так, повышение оксигенации крови в правых отделах сердца свидетельствует о наличии внутрисердечного лево-правого сброса крови (например, дефекте межпредсердной перегородки).

После удаления катетера сосуды придавливают или прижимают пузырем со льдом, конечность иммобилизуют на 2-4 часа. При катетеризации вены больному нельзя вставать 4-6 часов, артерии – 6-8 часов. Необходимо проводить контроль АД, ЧСС и следить за ЭКГ. Серьезные осложнения после зондирования сердца наблюдаются реже, чем в 2% случаев.

Ангиография включает в себя аортографию, артериографию, коронарографию, вентрикулографию. Катетер подводят к месту планируемого исследования (селективная ангиография), контролируя его положение на видеомониторе. Метод позволяет исследовать аорту и аортальный клапан (аортография), коронарные артерии (коронарография), кровеносные сосуды легких (ангиопульмонография), желудочки и предсердно-желудочковые клапаны (вентрикулография). Рентгенокинематография дает изображение в динамике, а серийная ангиография – последовательные снимки. Коронарография уточняет локализацию и размер атеросклеротической бляшки. Аортография выявляет аномалии аорты и позволяет оценить состояние и функцию аортального клапана. Ангиопульмонография выявляет врожденные пороки сердца и тромбоэмболии легочной артерии. Вентрикулография характеризует сократительную функцию желудочков. Помимо указанного ангиография очень важна для оценки состояния сосудов верхних и нижних конечностей, внутренних органов, головного мозга и пр.

Флебография позволяет оценить состояние вен, определить наличие и локализацию тромбов. В условиях рентгеноперационной после местной анестезии катетер вводят через небольшой разрез в вену руки или ноги в зависимости от намечаемого исследования. Вводят контрастное вещество и осуществляют слежение и запись его распределения по венозному руслу. После исследования рекомендуется постельный режим в течение 2-4 часов с обильным питьем для ускорения выведения контраста почками.

Электрофизиологическое исследование (ЭФИ) – проводится в рентгеноперационной двумя хирургами с участием врачей электрофизологов, анестезиологов и вспомогательного медперсонала. Пункционным доступом через бедренную или подключичную вену в правые отделы сердца вводят биполярный или трех, четырех или шестиполюсный электроды. В зависимости от задачи исследования определяются количество электродов и их положение в сердце. Показаниями к проведению эндокардиальных электрофизиологических исследований служат: подозрения на аритмогенный генез обморочных состояний, определения причины аритмии, тахикардии и остановки сердца, определение электрофизиологических параметров перед имплантацией кардиостимулятора, кардиовертера-дефибриллятора, определение ЭФИ параметров перед радиочастотной абляцией, катетерной деструкцией или хирургическим удалением аритмогенных очагов. Данные ЭФИ исследования оказывают решающее значение в определении показаний и выборе оптимального для конкретного больного режима стимуляции.

Мониторинг гемодинамики – это регистрация показателей функции сердца на значительном отрезке времени (до нескольких суток и более). Для мониторинга гемодинамики обычно используют два катетера. Через крупную вену на шее катетер вводят через правое предсердие и желудочек в легочную артерию, в левую половину сердца катетер вводят через плечевую артерию. Катетеры для мониторинга имеют до 5-ти просветов и позволяют выполнить несколько исследований одновременно: определить газовый состав крови (кислород, углекислый газ), измерить объем протекающей через сердце крови, измерить давление в артериях. Через один из просветов можно вводить лекарственные препараты, не прерывая мониторинга. Показатели, полученные с датчиков в легочной артерии, отражают состояние правых отделов сердца и венозного кровообращения, с датчиков левого желудочка получается информация об артериальном кровообращении. Для проведения мониторинга используется комплекс сложного оборудования, на который поступает вся полученная информация, мониторы работают круглосуточно и любые изменения гемодинамики регистрируются. Мониторные наблюдения осуществляются в отделениях интенсивной терапии или реанимации у больных с сердечной и дыхательной недостаточностью, шоком, другими угрожающими жизни состояниями, а также во время тяжелых хирургических вмешательств.