Диагностика и методы обследования

Жалобы больного, анамнез заболевания и соответствующая симптоматика в большинстве случаев позволяют диагностировать острый тромбоз на основании клинических данных и определить его локализацию. Однако у значительного процента больных диагноз нуждается в подтверждении.

Диагноз тромбоза глубоких вен подтверждают при помощи лабораторных и инструментальных методов исследования.

В последние годы из лабораторных методик более информативными в выявлении процесса тромбообразования в венозной системе следует считать экспресс-тесты, позволяющие определить появление избыточного количества фибрин-мономера (FM-test, monotest-FM), продуктов деградации фибрина и фибриногена в плазме. В качестве первого этапа экстренной диагностики острых венозных тромбозов используют определение уровня Д-димера в плазме.

Одной из основных структур формирующегося тромба служат нити фибрина. Д-димер представляет собой, продукт распада перекрестно связанного фибрина. В результате активации фибринолиза под влиянием плазмина он может лизироваться до конечных продуктов-димеров. Превышение уровня Д-димера (более 500 мкг/л) отмечается почти у всех больных с острыми венозными тромбозами. Тест имеет высокую чувствительность, но, к сожалению, низкую специфичность. Высокий уровень Д-димера встречается при беременности, опухолях, любом воспалении, инфекции, после перенесенных оперативных вмешательств. Поэтому позитивный тест Д-димера при скудной клинической симптоматике тромбоза требует активного поиска зоны его поражения.

Малоинформативными являются показатели тромбоэластограммы у больных с флеботромбозом, так как они могут колебаться от гипер- до гипокоагуляции.

Протромбиновый индекс в известной мере характеризует лишь белково-синтетическую функцию печени, поэтому его определение необходимо лишь при лечении непрямыми антикоагулянтами.

Диагноз тромбоза глубоких вен подтверждают при помощи следующих исследований.

Доплеровское УЗИ – подтверждает тромбоз глубоких вен выше уровня колена в 80-90% случаев.

Сканирование с использованием 125-I-фибриногена.

Для определения включения радиоактивного фибриногена в сгусток крови выполняют серийное сканирование обеих нижних конечностей. Метод наиболее эффективен для диагностики тромбоза вен голени.

Флебография (дистальная восходящая) – наиболее точный диагностический метод выявления тромбоза глубоких вен. Рентгеноконтрастное вещество вводят в одну из подкожных вен стопы.

Рентгеноконтрастная ретроградная илиокаваграфия выполняется при распространении тромбоза на илиокавальный сегмент.

Ангиографический метод позволяет четко определить проксимальную границу тромбоза и его характер. Кроме того, во время ангиографии возможен переход диагностической процедуры в лечебную (имплантация кава-фильтра, катетерная тромбэктомия и др.).

Лечение

Всем больным с флеботромбозом показано лечение в условиях хирургического стационара. Назначают строгий постельный режим жим в течение 7-10 дней с возвышенным положением больной конечности.

Лечение венозного тромбоза предусматривает определенные задачи:

остановить распространение тромбоза;

предотвратить тромбоэмболию легочной артерии;

восстановить проходимость вен, чтобы избежать развития посттромбофлебитического синдрома;

предупредить рецидив тромбоза.

Консервативное лечение.

Для лечения венозных тромбозов используют 3 основные группы препаратов: 1) антикоагулянты; 2) тромболитики; 3) дезагреганты.

В настоящее время используют гепарин (обычный нефракционированный либо его низкомолекулярные формы: клексан, фрагмин, фраксипарин и др.).

При назначении нефракционированного (обычного) гепарина дозу подбирают индивидуально с последующей ее коррекцией в зависимости от реакции системы гемостаза, которую оценивают путем лабораторного контроля. Вводят гепарин внутривенно, лучше в виде непрерывной инфузии в течение 7-10 дней, что позволяет избежать резких колебаний показателей системы гемостаза, которые нередко наблюдаются при дробном введении гепарина. При отсутствии возможности контролируемой внутривенной инфузии гепарин можно вводить в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. При внутримышечном введении препарата есть риск развития гематом в местах их введения.

Низкомолекулярный гепарин обладает рядом преимуществ: хорошей биодоступностью, высокой терапевтической эффективностью при значительном сокращении числа инъекций во время курса гепаринизации и отсутствием необходимости постоянного лабораторного контроля.

Это делает низкомолекулярный гепарин препаратом выбора.

Из-за вероятности ранних рецидивов венозного тромбообразования за 3-4 дня до отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин). Продолжительность приема непрямых антикоагулянтов зависит от тяжести больного, целесообразно применять в течение 3-6 месяцев.

У лиц злоупотребляющих алкоголем при циррозе печени, беременности и пациентов старше 75 лет от назначения непрямых антикоагулянтов следует воздерживаться и использовать менее опасные тромболитические средства (например, дезагреганты).

Тромболитическая терапия (стрептокиназа или урокиназа) эффективна в самой ранней, обычно редко распознаваемой стадии венозного тромбоза. На более поздних сроках тромболизис может вызвать фрагментацию тромба и возникновение тромбоэмболии легочной артерии. При илиофеморальном тромбозе без установки кава-фильтра тромболитическая терапия противопоказана, так как она способствует миграции тромбов в легочную артерию.

Для улучшения микроциркуляции крови, снижения вязкости, уменьшения агрегации форменных элементов крови, повышения эластичности эритроцитов при венозном тромбозе используют гемореологически активные средства. В течение 3-5 дней внутривенно применяют реополиглюкин в дозе 400-800 мл/сут. Внутривенно назначают пентоксифиллин (трентал) в дозе 800-1200 мг в сутки, аспирин в малых дозах (до 150 мг в день). Улучшают периферическую микроциркуляцию и способствуют уменьшению отека производные никотиновой кислоты, курантил. Противоотечное действие, улучшение венозного и лимфатического оттока, уменьшение проницаемости капилляров и повышение тонуса стенок вен достигается назначением группы флебоактивных средств (детралекс, троксерутины, эскузан и др.). Эти препараты принимают в течение 4-6 недель.

Для улучшения венозного оттока, включения мышечных коллатералей, предотвращения варикозного расширения подкожных вен больным необходима компрессия эластическим бинтом.

Антибиотики применяют у больных с воспалительными очагами, инфарктной пневмонией, открытыми переломами, послеоперационными гнойными осложнениями, сахарным диабетом, ВИЧ.

Хирургическое лечение. Задачами оперативных вмешательств при остром венозном тромбозе служат предотвращение массивной легочной эмболии и восстановление проходимости венозного русла. Радикальным методом при острых тромбозах магистральных вен является тромбэктомия выполняемая с помощью катетера Фогарти или специальных тромбэкстракторов (рис. 19.39). Тромбэктомия показана при флотируюшем тромбе, массивном илиофеморальном тромбозе, при синем болевом флебите, эмбологенном, при сегментарном тромбозе бедренной или подвздошной вены; распространении на нижнюю полую вену. Радикальная тромбэктомия возможна только в ранних стадиях заболевания, когда тромботические массы фиксированы к интиме сосуда непрочно (рис. 19.40).

Значительная частота ретромбозов магистральных вен явилась причиной сдержанного отношения к этой операции. Шунтирующие операции не получили распространения в связи со сложностью их выполнения и частыми тромбозами.

С целью предотвращения массивной тромбоэмболии легочной артерии выполняют и другие виды операций: пликацию нижней полой вены; перевязку магистральных вен; имплантацию специальных кава-фильтров иногда в сочетании с тромбэктомией.

Тромбоз магистральных вен чаще носит восходящий характер. Он берет начало в венах голени, из которых удаление тромбов невыполнимо. Операции возможны лишь на венах среднего и крупного диаметра (подколенная, бедренная, подвздошная, нижняя полая вена).

В зависимости от локализации выполняют следующие виды операций:

дистальную перевязку бедренной вены (при изолированном тромбозе вен голени);

тромбэктомию из бедренно-подколенного сегмента или проксимальную перевязку бедренной вены (при первичном ограниченном тромбозе бедренно-подколенного сегмента);

тромбэктомию из подвздошной вены (при изолированном её поражении);

пликацию нижней полой вены (создание в её просвете узких каналов) или введение специальных фильтров, задерживающих тромбы (рис. 19.41).

Профилактика. Необходимость проведения профилактики тромбозов особенно велика у лиц пожилого возраста, у больных с онкологическими и тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы; при ожирении; после операций, особенно гинекологических; онкологических, урологических и травматологических. Этим пациентам должны быть назначены препараты улучшающие реологические свойства крови и микроциркуляцию (реополиглюкин, ксантинола никотинат и др.); ингибирующие адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов (трентал, ацетилсалициловая кислота, курантил); снижающие коагуляционный потенциал крови (малые дозы гепарина, антикоагулянты непрямого действия).

Неспецифическая профилактика тромбозов включает бинтование конечностей эластичными бинтами; электрическую стимуляцию мышц голеней; проведение комплекса гимнастических упражнений, улучшающих венозный отток, раннее вставание в послеоперационном периоде; своевременную коррекцию водно-электролитных нарушений, устранение анемии, коррекцию сердечно-сосудистых и дыхательных нарушений.