Хроническая ишемия нижних конечностей

Своеобразием этого синдрома является зависимость клинических проявлений от уровня поражения артериального бассейна нижних конечностей (рис. 19.6). Стеноз и окклюзия отмечается в брюшной аорте, ее бифуркации, подвздошных и бедренных артериях, а также артериях голени и стоп. Примерно у 1/3 больных с хронической ишемией нижних конечностей атеросклеротический окклюзирующий процесс локализуется в аортоподвздошном сегменте, а у 2/3 больных эта патология поражает бедренно-подколенный сегмент.

Стенотическое поражение брюшной аорты, ее бифуркации и подвздошных артерий является типичным морфологическим субстратом синдрома Лериша (рис. 19.7). Для неспецифического аортоартериита характерно поражение преимущественно брюшной аорты. Для облитерирующего эндартериита характерно поражение артерий голени с восходящим типом окклюзионного поражения от дистальных отделов к проксимальным, при этом просвет сосудов заполняется плотными тромбами, вокруг которых имеются разрастания эндотелия и милиарные гранулемы. При диабетической ангиопатии поражение обычно затрагивает дистальные отделы артерий, часто стопы («диабетическая стопа»). Постэмболическая окклюзия аорты и ее ветвей связана с тромбозом и вторичными изменениями сосудистой стенки.

При травматических окклюззионных непроходимостях сосудов также наблюдается хронический тромбоз с вторичными изменениями интимы.

Атеросклеротическое поражение сосудов нижних конечностей наблюдается преимущественно у мужчин на 5 декаде жизни и старше. Несомненными факторами риска развития этого процесса является курение, тучность, гиподинамия.

Атеросклероз при этом часто носит мультифокальный характер, поражая одновременно сосуды мозга, сердца, почек.

Неспецифическим аортоартериитом одинаково часто болеют и мужчины и женщины в молодом возрасте, не старше 40 лет, возрасте. Как правило, при этом наблюдаются сопутствующие заболевания в виде полиартритов, полиневритов, плевритов, пневмонии, миокардитов.

Облитерирующий эндартериит – заболевание молодых мужчин. В анамнезе у них злоупотребление курением, переохлаждения, инфекции, физические и психические травмы. К характерным сопутствующим заболеваниям относят язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тромбофлебиты. Нередки случаи наркомании.

Диабетическая ангиопатия наблюдается с одинаковой частотой у лиц обоего пола в возрасте старше 50 лет, страдающих диабетом.

Постэмболические окклюзии обычно отмечаются у больных с внутрисердечным тромбозом (митральный стеноз, постинфарктная аневризма сердца, искусственные клапаны сердца).

Травматический тромбоз является редким осложнением множественных переломов костей таза и забрюшинных опухолей.

Патофизиология синдрома связана с уменьшением объемного кровотока в артериальном бассейне при сужении просвета сосудов на 60-70% и снижении перфузионного давления. Снижение перфузионного давления в периферических артериях дистальнее окклюззии ниже 20-30 мм рт. ст. ведет к прекращению обменных процессов между кровью и тканями, атонии капилляров, накоплению в тканях продуктов метаболизма м ацидозу. Это вызывает резкое раздражение нервных окончаний и болевой синдром. В дальнейшем органическим изменениям подвергаются капилляры. Нарушается микроциркуляция в артериальном и венозном русле, развивается отечность тканей, и появляются язвенно-трофические изменения конечностей.

Клиническая картина хронической ишемии нижних конечностей определяется степенью расстройства артериального кровообращения в этом бассейне и зависит от локализации, протяженности поражения, развития коллатерального кровообращения и длительности заболевания.

Симптоматика обычно обусловлена в разных вариантах развитием ишемии тазовых органов, ягодичных мышц и нижних конечностей.

В начальной стадии заболевания больной ощущает зябкость, чувство похолодания и онемения нижних конечностей, парестезии, бледность кожных покровов, повышенную потливость.

По мере развития ишемических процессов основным в клинической картине становится болевой синдром.

Основная жалоба больных при всех уровнях поражения – боль в мышцах при ходьбе. Поскольку после остановки боли через некоторое время проходят, симптом получил название «перемежающаяся хромота». При окклюзиях аорто-подвздошного сегмента боли появляются преимущественно в ягодичных мышцах, в пояснице и мышцах бедра (высокая перемежающаяся хромота). Более низкие окклюзии вызывают боли в икроножных мышцах.

Перемежающуюся хромоту оценивают по степени субъективной и объективной выраженности болевого синдрома.

Степень А. Больной отмечает боль в икроножных мышцах после длительной ходьбы на большое расстояние, но не прерывает ходьбу. После чего боли прекращаются, так как кровообращение компенсируется через коллатеральную систему.

Степень Б. Боль в мышцах появляется после прохождения обычным темпом определенного расстояния (обычно за критерий принимают 200 м), это заставляет больного резко снизить темп ходьбы до исчезновения болей.

Степень В. Боли появляются после определенной дистанции, что вынуждает больного остановиться и отдохнуть до исчезновения болей. Это свидетельствует о недостаточности компенсаторной коллатеральной системы кровообращения в конечностях.

Классическим симптомом окклюзии брюшной аорты и подвздошных артерий (синдром Лериша) является импотенция. Наряду с ишемией органов таза в генезе импотенции играет важную роль артериальная недостаточность спинного мозга.

У некоторых больных при физической нагрузке отмечаются боли в животе («синдром мезентериального обкрадывания»).

В стадии декомпенсации боли беспокоят больных в покое, часто по ночам. Боли сопровождаются онемением и отечностью голеней и стоп. Кожа приобретает синюшную окраску и мраморным оттенком.

В следующей стадии нарастают трофические нарушения кожи. Больные отмечают выпадение волос, появление болезненных трещин, слабый рост ногтей на пальцах стоп, атрофию мышц, при минимальной травме возникают некрозы пальцев и стоп. Некрозы осложняются гнойной инфекцией, лимфангоитами, вторичным тромбофлебитом, гангреной с общей интоксикацией.

Диагноз ставят на основании осмотра конечностей, поэтапной оценке пульсации артерий нижних конечностей (бедренные, подколенные артерии, артерии стоп) и их аускультации. Сопоставив данные пальпации и аускультации правильный диагноз можно поставить у большей части больных с поражением брюшно-подвздошного сегмента артерий нижних конечностей.

Дифференциальный диагноз необходимо, прежде всего, проводить с облитерирующим эндартериитом. У этих больных определяется хорошая пульсация бедренных артерий и отсутствует над ними систолический шум.

Для оценки кровотока в конечностях используют функциональные пробы и инструментальные методы функциональной диагностики. К методам функциональной диагностики относятся электротермография, реовазография, артериальная осциллография. Капилляроскопия и капиллярография, объемная сфигмография, ультразвуковая допплерография.

Последний метод позволяет выполнить топическую диагностику окклюзии артерий нижних конечностей. А определение тканевого кровотока по Клиренсу радиоактивного 133ХЕ позволяет оценить степень нарушения кровоснабжения в тканях.

Основным методом топической диагностики поражений артериального бассейна нижних конечностей является рентгеноконтрастная аортография. Это исследование показано для оценки состояния артериального русла и выбора адекватного метода хирургической коррекции.

Естественный прогноз заболевания крайне неблагоприятен, так как оно прогрессирует, приводя больных к инвалидности, угрозе ампутации конечностей и низкой выживаемости.

Абсолютным показанием к операции является IIB, III и IV стадия заболевания. В I, IIA и IIБ стадиях лечение начинают с консервативных мероприятий.

Противопоказаниями к операции считают острый инфаркт миокарда, выраженную недостаточность кровообращения, легочную недостаточность, цирроз печени, почечно-печеночную недостаточность.

При мультифокальном атеросклерозе хирургическая тактика определяется тяжестью поражения определенного артериального бассейна. Выполняют либо одномоментные операции (на сосудах нижних конечностей, сосудах мозга, почек и сердца), либо сначала реваскуляризируют наиболее пораженный бассейн артериального русла (рис. 19.8).

В зависимости от ситуации выполняют операции протезирования, шунтирования (рис. 19.9) пораженной артерии, эндартерэктомию, паллиативные вмешательства.

Результаты реконструктивных операций в значительной степени зависят от состояния дистального сосудистого русла.

Летальность составляет 2-13%, а частота ампутаций после реконструктивных операций достигает 10%. В течение 10 лет проходимость протезов в аорто-подвздошном сегменте сохраняется у 80-90% больных, в бедренном – у 60-70%, бедренно-подколенном – у 80-85%.