III. Хирургическое лечение:

- Операция по реваскуляризации миокарда (аортокоронарное или маммарокоронарное шунтирование) - показаны больным с ХСН ишемической этиологии.

- Операция по коррекции митральной регургитации (вмешательства на митральном клапане).

- Постановка водителей ритма - используется у пациентов с выраженной брадикардией.

- Ресинхронизация деятельности сердца с помощью бивентрикулярной стимуляции - применяется при нарушениях внутрижелудочковой проводимости.

- Имплантация кардиовертера-дефибриллятора - у больных с документированной желудочковой тахикардией и фибрилляцией желудочков для лечения рецидивов.

- Радиочастотная катетерная деструкция — у пациентов с ХСН и реципрокными тахикардиями, выборочно у больных с фибрилляцией предсердий.

- Трансплантация сердца — при терминальной стадии ХСН и отсутствии возможности альтернативного лечения.

- Искусственный левый желудочек - показан в качестве временной поддержки пациента при ожидании трансплантации сердца.

10. Экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение.

Желудочковая экстрасистолия

Эктопический очаг возбуждения возникает в ткани желудочков.

ЭКГ-признаки: - преждевременность возникновения, - отсутствие Р перед QRS, - уширение желудочковых комплексов > 0,12 с, - дискордантность ST и Т (направлены1 противоположно от основного зубца QRS), - полная компенсаторная пауза после желудочковой экстасистолы.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: - сердечные причины: ИБС, ХСН, ГБ, миокардиты, пролапс митрального клапана, внутрисердечные (катетер, электрод); - несердечные: тиреотоксикоз, токсические воздействия (алкоголь, кофеин, никотин), ЛС (СГ, адреномиметики, антиаритмические ЛС), КА, гипокалиемия, ацидоз. Механизм возникновения: появление волн re-entry в миокарде желудочков, аномальный автоматизм.

КЛИНИКА: «перебои» в работе сердца, ощущение «провала, замирания», головокружение.

ЛЕЧЕНИЕ: β-АБ, амиодарон, пропафенон, при ИМ – лидокаин, новокаинамид.

Пароксизмальная желудочковая тахикардия

- наличие 5 и > желудочковых экстрасистол, следующих подряд одна за другой с частотой 100 и > в мин.

ЭКГ-признаки: - сливные сокращения, - QRS > 0,14 с, - отклонение эл.оси сердца влево, - конкордантность QRS в грудных отведениях.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: возникновение эктопического очага активности в миокарде желудочков или возникновение волны re-entry на фоне заболеваний сердца (ИМ, АГ, КМП), так и без них (идиопатическая форма).

КЛИНИКА: ↓ АД, головокружение, потеря сознания.

ЛЕЧЕНИЕ: лидокаин (100-200 мг в/в болюсно), прокаинамид; при отсутствии заболеваний сердца: верапамил, β-АБ; ИБС, устойчивая желудочковая тахикардия: амиодарон, соталол.

11.Фибрилляция предсердий. Этиология. Патогенез. Клиника. Экг-диагностика Лечение.

Мерцание (фибрилляция) предсердий – нерегулярное сокращение групп миофибрилл с частотой 400-700 в мин, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий. 3 формы:

1. Пароксизмальная. ЭТИОЛОГИЯ: кардиальные причины – ОИМ, о. перикардит, о. миокардит, хир-кие операции на сердце; экстракардиальные причины – прием алкоголя («синдром воскресного сердца» - фибрилляция на следующий день после приема алкоголя в больших дозах), электротравма, ТЭЛА, о. заболевания легких (пневмония), хир-кие операции на ОГК.

2. Хроническая. ЭТИЛОГИЯ: кардиальные причины – митральные пороки, ИБС, АГ (чаще при гипертрофии ЛЖ), КМП (гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная), врожденные пороки сердца (чаще ДМПП), констриктивный перикардит, пролапс ми трального клапана (без регургитации), кальцификация митрального фиброзного кольца; экстракардиальные причины – тиреотоксикоз, алкоголизм, парасимпатический/симпатический дисбаланс.

3. Идиопатическая.

ПАТОГЕНЕЗ: появление множествнных волн re-entry в такни предсердия  мелкие волны возбуждения  сокращение отдельных небольших участков предсердия (фибрилляция): увеличенное ЛП, коротка длина волны re-entry - большое количество кругов re-entry – самостоятельное восстановление синусового ритма маловероятно; N размеры ЛП, более длинная волна re-entry - в возбуждение вовлекется меньшее количество волн – аритмия заканчивается самостоятельно. Множественные меняющиеся по направлению волны re-entry  нерегулярное и неэффективное предсердий  ↓ наполнения желудочков. Нерегулярное проведение импульсов ч/з АВ-соединение  неритмичное и частое сокращение желудочков (тахисистолическая форма)  застой крови в предсердиях, отсутствие эффективного сокращения предсердий  ↓ сердечного выброса.

КЛИНИКА: одышка, сердцебиение, боли за грудиной, утомляемость, головокружение, обмороки, нарастание признаков сердечной недостаточности, тромбоэмболических осложнений.

ЭКГ-DS-тика:

• Отсутствие Р перед каждым QRS

• Наличие вместо зубцов Р волн f (V₁, V₂), различающихся по размеру, форме, продолжительности, с частотой 400-700 в мин.

• Нерегулярность ритма сердца(разные по продолжительности интервалы R-R)одинаковые интервалы R-R => сочетание фибрилляции предсердий с идиовентрикулярным или атриовентикулярным ритмом на фоне АВ-блокады .

• ЧСС – различна (от бради- до тахикардии).

• ЭКГ-предвестники при синусовом ритме: внутрипредсердная блокада - удлинение Р >0,12с, 2-фазный Р в отведениях II, III,aVF.

ЛЕЧЕНИЕ.

I. Неотложная помощь: электрическая дефибриляция при резком ухудшении гемодинамики.

II. Восстановление синусового ритма целесообразно при нарушении гемодинамики, недавно возникшей фибрилляции предсердий (до 6 мес), отсутствии дилатации ЛП и сохранении N сократимости миокарда. В первые 2 сут: блокаторы Nа-каналов – А) прокаинамид, С) пропфенон 300-600 мг внутрь или в/в (п/показаны при ИБС, ↓ фракции выброса ЛЖ, нарушениях проводимости); ЛС, удлиняющие реполяризацию – амиодарон 15 мг/кг в/в болюсно, соталол.

III. Контроль ЧСС (урежение ритма при тахисистлии – 60-80 в покое, 90-115 при физ.нагрузке): антиаритические ЛС, разрушение АВ-соединения радиочастотная катетер-абляция  имплантация ЭКС. Урежение ритма: негидроиридиновые блокаторы Са-каналов (верапамил, дилтиазем – при сопутствующей ХОБЛ), β-АБ, амиодарон, дигоксин (на фоне СН). Хирургическое лечение: изолирование АВ-соедининия от остальной части ткани предсердия – «коридор» из проводящих путей; «лабиринт» - надсекают миокард обоих предсердий во многих местах для профилактики возникновения больших волн re-entry.

IV. Профилактика тромбоэмболических осложнений: антикоагулянты перорльно на 3 нед.

Трепетание предсердий - регулярное сокращение групп миофибрилл с частотой 250-350 в мин. Трепетание обычно переходит в фибрилляцию или синусовый ритм.

ЭТИОЛОГИЯ: = фибрилляция предсердий.

ПАТОГЕНЕЗ: I. Типичное трепетание – формирование волн re-entry в ПП возле устья верхней и нижней полой вв  ПП возбуждается циркулярно в направлении против часовой стрелки. II. Атипичное трепетание – против часовой стрелки.

КЛИНИКА: = фибрилляция предсердий.

ЭКГ: отрицательные волны F пилообразной формы вместо зубцов Р в отведениях II, III aVF, АВ-проведение 2:1 (2 сокращения предсердий: 1 сокращение желудочков).

ЛЕЧЕНИЕ: = фибрилляция предсердий.