9. Хроническая сердечная недостаточность. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиника. Диагностические критерии.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - синдром, развивающийся в результате различных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящий к снижению насосной функции миокарда, дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца и проявляющийся одышкой, сердцебиением, повышенной утомляемостью, ограничением физической активности и избыточной задержкой жидкости в организме.

ЭТИОЛОГИЯ: Ишемическая болезнь сердца, Артериальная гипертензия, Врожденные и приобретенные пороки сердца, Хроническая ревматическая болезнь сердца, Кардиомиопатии и миокардиты, Инфильтративные заболевания миокарда (амилоидоз, саркоидоз).

ПАТОГЕНЕЗ: ключевыми факторами в развитии и прогрессировании ХСН являются заболевание сердечно-сосудистой системы, снижение сердечного выброса и задержка натрия и избыточной жидкости в организме. Развивающаяся хроническая гиперактивация тканевых нейрогормонов симпат-адреналовой системы и РААС сопровождается развитием и прогрессированием систолической и диастолической дисфункции ЛЖ.

КЛАССИФИКАЦИЯ: МКБ-10

1. I50.0 Застойная сердечная недостаточность

- болезнь сердца застойного характера

- правожелудочковая недостаточность

(вторичная по отношению к левожелудочковой СН)

2. I50.1 Левожелудочковая недостаточность

- острый отек легких

- острый легочной отек

- сердечная астма

- левосторонняя сердечная недостаточность

3. I50.9Сердечная недостаточность неуточненная

- недостаточность обоих желудочков

- сердечная или миокардиальная недостатоность БДУ

Классификация по стадиям:

I стадия	Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная недостаточность. Бессимптомная дисфункция ЛЖ.
II A ст.	Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения, выраженные умеренно. Адаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
II Б ст.	Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные изменения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов.
III ст.	Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемодинамики и тяжелые (необратимые) структурные изменения органов-мишеней (сердца, легких, сосудов, мозга, почек). Финальная стадия ремоделирования органов.

Классификация по функциональным классам:

1ФК	Ограничение физической активности отсутствует: привычная физическая активность не сопровождается быстрой утомляемостью, появлением одышки или сердцебиения. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.
II ФК	Незначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.
III ФК	Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождается появлением симптомов.
IV ФК	Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы СН присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Одышка – результат увеличения давления в легочных капиллярах и вв  ↓ растяжимости легких, ↑ работы дыхательных мм. Ортопноэ – вынужденное положение сидя при выраженной одышке для облегчения дыхания. Пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма) – приступ выраженной одышки ночью во время сна, сопровождающийся кашлем и пояалением хрипов в легких, обусловленный возникновением интерстициального отека легких. Быстрая утомляемость – следствие недостаточного снабжения О₂ скелетных мм. Тошнота, ↓ аппетита, боли в животе, асцит  застой крови в печени и системе воротной в. Аускультация: патологический III и IV тоны, влажные хрипы в легких. Правосторонний гидроторакс.

МЕТОДЫ ИНСТРУМЕНТАЛЬНОЙ дс-ТИКИ. ЭКГ: признаки блокады левой или правой ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков или предсердий, аритмии, патологические Q (признак перенесенного ИМ). ЭхоКГ: расширение полостей, определение фракций выброса. R-обзор ОГК: перераспределение кровотока в пользу ↑ отделов легких, признаки интерстициального отека (линии Керли в реберно-диафрагмальных синусах), правосторонний гидроторакс, кардиомеглия. Катетеризация полостей сердца. Ds-кие критерии ХСН: а) большие: пароксизмальная ночная одышка или ортопноэ, набухание шейных вв, хрипы в легких, кардиомегалия, отек легких, патологический III тон, ↑ венозного давления (> 160 м вод.ст.), время кровотока > 25 сек, положительный «печеночно-яремный рефлюкс»; б) малые: отеки на ногах, ночной кашель, одышка при нагрузке, ↑ печени, гидроторакс, ЧСС > 120 в мин, ↓ ЖЕЛ на 1/3 от максимальной. DS = 1 большой или 2 малых в связи с сердечным заболеванием.

ЛЕЧЕНИЕ: