4. Системная красная волчанка. Этиология, патогенез, клиническая картина, дифференциальная диагностика, лечение. Прогноз

Системная красная волчанка — это хроническое заболевание соединительной ткани и сосудов, генетически обусловленное несовершенством процессов регуляции иммунной системы организма.

Этиология: предположительной причиной болезни является вирусная инфекция (РНК-вирусы), действующая на фоне измененного иммунитета, в результате чего развиваются антитела к собственным органам и тканям (аутоагрессия). Доказано семейно-генетическое предрасположение. Болеют преимущественно молодые женщины и девочки-подростки. Провоцирующими факторами являются длительное пребывание на солнце, беременность, аборты, начало менструальной функции, инфекции, лекарственная аллергия, поствакцинальные реакции.

Патогенез: воздействие на иммунную систему вируса приводит на фоне наследственной предрасположенности приводит к дисрегуляции иммунного ответа т.е. к гиперреактивности гуморального иммунитета. В организме больного происходит неконтролируемая выработка АТ к различным тканям, клеткам, белкам организма, в том числе и к органеллам. В последующем происходит образование иммунных комплексов и отложение их в различных органах и тканях, преимущественно в микроциркуляторном русле. В дальнейшем иммунные комплексы элиминируются из организма, что приводит к выбросу лизосомных ферментов, повреждению органов и тканей и развитию иммунного воспаления. В процессе воспаления и деструкции соединительной ткани высвобождаются новые АГ, в ответ на которые вырабатываются новые АТ, следовательно образуются новые ИК, что создает порочный круг, обеспечивающий хронизацию процесса.

Классификация (по течению):

Острое течение – характеризуется внезапным началом, в ближайшие месяцы развивается полисиндромность, поражение ЦНС. При длительном и правильном лечении можно добиться ремиссии.

Подострое течение – встречается наиболее часто, начинается с общих симптомов, артралгий, разнообразных неспецифических поражений кожи. Развернутая картина формируется через несколько лет.

Хроническое течение – заболевание длительное время проявляется рецидивами различных синдромов – полиартрита, полисерозита, синдромом Рейно. На 5м году болезни присоединяются и другие органные поражения.

Клиника:

Поражение кожи: бабочка, эксудативная эритема, дискоидная волчанка, капилярииты, пурпура.

Суставов: артралгии, полиартрит.

Серозных оболочек: полисерозит (плеврит, перикардит, перивисцерит).

Сердца: миокардит, эндокардит, недостаточность митрального клапана, кардиосклероз, дистрофия миокарда.

Легких: пневмонит, пневмосклероз.

Почек: диффузный гломерулонефрит нефротического или смешанного типа.

Нервной системы: энцефалоневрит, полиневрит, менингоэнцефалополирадикулоневрит.

Дифференциальная диагностика

Дифференцируют с плевритом туберкулезной этиологии, ревматическим поражением сердца и суставов, ревматоидным артритом, инфекционным эндокардитом, тромбоцитопенической пурпурой, а так же с другими формами ДЗСТ (системной склеродермией, дерматомиозитом)

Лечение

Диета: ограничение поваренной соли и углеводов, рекомендована пища богатая белками и витаминами.

Медикаментозная терапия:

Кортикостероиды (преднизолон 30-40 мг), при тяжелом течение применяют пульс-терапию ( 3-5 дней в/в преднизолон 1000мг/сут + цитостатики( циклофосфан 1г/сут), после клинико-лабораторного эффекта дозу постепенно уменьшают до поддерживающей).

Иммунодепрессанты (азатиоприн, циклофосфан) под контролем анализа крови.

При агрессивном течении болезни применяется плазмаферез, гемосорбция.

Симптоматическая терапия (препараты калия, транквилизаторы, мочегонные, гипотенэивные, анаболические стероиды и др.).

Поддерживающая витаминотерапия.

Прогноз

При своевременной и правильно подобранной терапии у 90 % возможно добиться ремиссии, однако, при поражении почек и ЦНС прогноз неблагоприятный.

1. СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ – (ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ СИСТЕМНЫЙ СКЛЕРОЗ, ССД) — диффузное заболевание со­единительной ткани с прогрессирующим фиброзом, распростра­ненными вазоспастическими нарушениями и характерными из­менениями кожи, опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

Женщины болеют в 5—6 раз чаще мужчин. ССД заболевают в любом возрасте, однако пик заболеваемости приходится на возраст 30—50 лет.

Этиология болезни до настоящего времени не установ­лена. Обсуждается роль вирусов, особенно ретровирусов и гер­пес-вирусов. Однако более реально, что ССД — это многоком­понентная проблема, основу которой составляет взаимодейст­вие внешнесредовых факторов с генетически обусловленной предрасположенностью к заболеванию. Центральное место в патогенезе занимают процессы усиленного коллагено- и фиброзообразования.

Классификация. При уточнении прогноза исполь­зуется классификация Н. Г. Гусевой (1988): 1) по течению; 2} по стадии заболевания; 3} по степени активности (см. табл.1).

Таблица 1

Определение активности процесса при системной склеродермии

Стадия заболевания	Течение заболевания	Активность процесса
I (начальная)	Хроническое, Подострое подострое	Минимальная
II (генерализация)	Хроническое, подострое, острое	Умеренная
III (терминальная)	Подострое, острое	Максимальная

Клиника. Основными синдромами являются сосу­дистый (синдром Рейно), трофических нарушений (симптом крысиного укуса, язвенные поражения), кож­ный (маскообразность лица, уплотнения кожи), суставно-мышечный (артралгии в крупных суставах, полиар­трит, фиброзирующий миозит, мышечная слабость), висцеральный (поражения сердца — некоронароген-ный склероз, миокардит, митральный порок, перикар­дит, легких — пневмосклероз, пищеварительного трак­та — дисфагия, гастрит, энтерит; почек — хронический нефрит, острая склеродермическая нефропатия, нер­вной системы — полирадикулоневрит, менингоэнце-фалит), астеновегетативный (похудание, слабость, , повышенная утомляемость, нестойкая лихорадка).

При хроническом течении происходит прогрессирование синдрома Рейно. С течением времени появляются изменения в ногтевых фалангах, утолщение кожи, периартикулярных тканей, образо­вание контрактур, остеолиз, медленно прогрессирую­щие изменения внутренних органов.

При подостром течении появляется плотный отек кожи, рецидивирующий полиартрит, миозит, пораже­ние внутренних органов.

При остром течении быстропрогрессирующий вариант течения — фибринозные и висцеральные по­ражения уже в первый год болезни, формирование склеродермической почки.

Диагностические критерии системной склеродермии

Основные

Периферические: синдром Рейно,

склеродермическое поражение кожи, суставно-мышечный синдром (с контрактурами), остеолиз, кальциноз.

Висцеральные: базальный пневмосклероз, крупноочаговый кардиосклероз,

склеродермическое поражение пищеварительного тракта, острая склеродермическая нефропатия.

Лабораторные:

специфические АНА (антинуклеарные антитела).

Дополнительные

Периферические: гиперпигментация кожи, те леа н ги эктази и, трофические нарушения,

полиартролгии,

полимиалтии, полимиочит. Висцеральные:

лимфаденопатия.

полисерозит (чаше адгезивный),

хроническая нсфропатия,

полиневрит, поражение ЦНС.

Общие:

потеря массы тела (более 10 кг)

лихорадка (чаше субфебрильная).

Лабораторные:

упеличение СОЭ (более 20 мм/ч),

гииерпротеинемия (более 85 г/л),

гипергаммаглобулинемия (более 23 %),

антитела к ДНК или АИФ,

ревматоидный фактор.

Для постановки достоверного диагноза ССД достаточно наличия любых трех основных критериев или одного из них (если это склеродермическое поражение кожи, остеолиз ногтевых фаланг или характерное поражение пищеварительного тракта) в сочетании с тремя и более вспомогательными критери­ями. Меньшее количество симптомов позволяет поставить лишь предположительный (вероятный) диагноз.

Лечение. Основу ЛЕЧЕНИЯ при ССД составляют медикаментозные средства. Используют три основные группы лекарственных средств: антифиброзные, противовоспалительные и сосудистые.

Ведущим препаратом базисной терапии ССД является Д-пе-ницилламин (купренил, купримин, артамин, металкаптаза и др.). Он оказывает латирогенное действие, обусловливающее ингибицию поперечного связывания коллагеновых волокон, чем препятствует созреванию коллагена и ускоряет его распад. Препарат назначают в дозе 450—750 мг в сут до по­явления заметного клинического эффекта. Затем переходят на прием поддерживающих доз — 150—300 мг/сут, которые боль­ные принимают неопределенно длительное время.

В последние годы в комплексную терапию ССД все чаще включают препарат мадекассол. Его с полным основанием так­же относят к препаратам антифиброзного действия. В зависимости от заболевания и тяжести тече­ния процесса мадекассол назначают от 30 до 80 мг в сутки (одна таблетка содержит 10 мг препарата).

При непереносимости Д-пеницилламина больным назнача­ют аминохинолиновые препараты или цитостатики. При остром и гюдостром течении ССД предпочтение отдают цитостатическим препаратам (азагиоприну, циклофосфану, метотрексату).

Важное место в комплексной терапии ССД отводится сосу­дорасширяющим средствам и препаратам, улучшающим микро­циркуляцию. При наличии у больного синдрома Рейно прибега­ют к антагонистам кальция (нифедипин и его аналоги). Нифедипин назначают по 30 мг в сут, а при хорошей переносимости дозу препарата увеличивают до 60—80 мг/сут. Широко исполь­зуется трентал — по 600—1200 мг/сут (внутрь и внутривенно), курантил — по 150—225 мг/сут, реополиглюкин — по 400 мл внутривенно, ксантинол внутримышечно и никошпан внутрь.

Эффективным при ССД оказался блокатор рецепторов серотонина катансерин — по 40—80 мг внутрь или по 10 мг внутри­венно ежедневно.

В качестве средств противовоспалительного действия назна­чают кортикостероидные гормоны и нестероидные противовоспа­лительные средства. Последние особенно показаны при нали­чии у больного суставного синдрома или в период снижения дозы кортикостероидных гормонов. Кортикостероиды назнача­ют больным с острым и подострым течением ССД. Для выбора

адекватной дозы учитывается и степень активности заболева­ния. Применяют умеренные и небольшие дозы преднизолона (10—30 мг/сут) или его аналогов. При прогрессировании заболе­вания кортикостероиды принимают в течение нескольких меся­цев или лет.

Хроническое течение ССД с преобладанием процессов скле­роза и атрофии не требует применения кортикостероидных гор­монов. Лишь в период обострения заболевания возможно наз­начение 10—20 мг преднизолона в сут на 1—2 мес.

В лечении хронических форм ССД широко используется ли-даза — по 64—128 ЕД подкожно, 12—15 инъекций на курс. Вы­сокая активность заболевания, острое течение болезни являются противопоказанием для назначения этого препарата.

Больным ССД на пораженные участки кожи показаны ап­пликации 50 % раствора димексида с никотиновой кислотой. Острое и подострое течение служит показанием для включения в комплексную терапию сеансов плазмафереза.

Из физиотерапевтических процедур при ССД используют фонофорез гидрокортизона, ронидазы, тепловые процедуры (пара­фин, озокерит, грязи) на пораженные участки кожи и суставы. При минимальной активности процесса назначают сероводород­ные и радоновые ванны, массаж мышц.

Прогноз. При хроническом течении прогноз отно­сительно благоприятный, со стабилизацией, при ос­тром и подостром течении — неблагоприятный.