3. Стенокардия. Клинические варианты. Характеристика болевого синдрома. Методы диагностики. Дифференциальная диагностика. Лечение

СТК – «грудная жаба», боль в области сердца и за грудиной.

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ:

- стабильная СТК напряжения

- впервые возникшая СТК напряжения

- нестабильная (прогрессирующая) СТК напряжения

- спонтанная СТК (покоя, вариантная, Принцметала)

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЕВОГО СИНДРОМА

• Локализация – загрудинная.

• Условия возникновения – физ. нагрузка, сильные эмоции, обильный прием пищи, холод, ходьба против ветра, курение (феномен «прохождения через боль» у молодых – исчезновение или ↓ боли при ↑ или сохранении нагрузки).

• Продолжительность боли – 1-15 мин, нарастающий характер (>15 мин - ОИМ).

• Условия прекращения боли – прекращение физ. нагрузки, прием нитроглицерина.

• Характер боли – сжимающая, давящая, распирающая, пекущая; страх смерти.

• Иррадиация – левая рука, плечо, кисть, нижняя челюсть, левые и правые отделы ГК и шеи.

• Сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, повышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, сердебиение, ↑ (иногда ↓) АД.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ:

1. Физикальные данные: бледность кожных покровов, обездвиженность, потливость, тахикардия, ↑АД, экстрасистолы, «ритм галопа», систолический шум

2. Лабораторные данные: дислипидемия. Сопутствующие заболевания (СД). Исключение др. причин болевого синдрома (воспалит. заб-я, б-ни крови, ЩЖ).

3. Инструментальные исследования:

   • ЭКГ: нарушения реполяризации – изменения Т, смещение ST ↑ (субэндокардиальная ишемия) или ↓ от изолинии (трансмуральная ишемия), нарушения ритма.

   • Суточное мониторирование ЭКГ - наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда

   • Нагрузочные пробы – для диф. Дс-тики ИБС, определения индивидуальной переносимости физ. нагрузок, оценки эффективности лечебных мероприятий и проводимой лекарственной терапии, экспертизы трудоспособности, прогноза.

   • ЭхоКГ: диф. дс-тика с пороками сердца, легочная гипертензия, КМП, перикардиты, пролапс митрального клапана, гипертрофия ЛЖ.

   • Стресс-ЭхоКГ: +добутамин, чреспищеводная ЭКС, физ. нагрузка.

   • Коронарная ангиография – «золотой стандарт». Показания: а) тяжелая СТК III-IV ФК, сохр-ся после на фоне проведения адекватной антиангинальной терапии; б) признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов; в) анмнез – внезапная сердечная смерть или опасных желудочковых нарушений ритма; г) прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов.

   • Сцинтиграфия миокарда.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДАГНОСТИКА:

Классификация болей в ГК: 1. Типичная СТК – загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности; боль возникает при физ. нагрузке или эмоциональном стрессе; боль проходит в покое или после приеме нитроглицерина. 2. Атипичная СТК – два из вышеперечисленных признаков. 3. Несердечная боль – один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

Причины болей в ГК: - Заболевания ССС: ОИМ, СТК, стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, гипертрофическая КМП, АГ, легочная гипертензия, выраженная анемия. – Заболевания ЖКТ: болезни пищевода (спазм, рефлюкс, разрыв), болезни желудка (ЯБ). – Заболевания ГК и позвоночника: синдром передней ГК, синдром передней лестничной М., ОХ шейного и грудного отдела позвоночника, костохондрит, повреждения ребер, опоясывающий лишай. – Заболевания легких: пневмоторакс, пневмония с вовлечением плевры, ТЭЛА с наличием инфаркта легкого или без него, заболевания плевры.

ЛЕЧЕНИЕ: немедикаментозное лечение – диета, достаточная физ. активность, прекращение курения. N-ция уровня АД, коррекция нарушений У-обмена. Информирование и обучение пациента.

1. Антиагреганты: ацетилсалициловая кислота 75-325 мг/сут. П/показания: ЯБ, болезни печени, ↑ кровоточивость, неперенгсимость.

2. Нитраты:системная вазодилатация↓преднагрузки => улучшение кровотока в субэндокардиальных слоях миокарда, ↓АД, ↓ постнагрузки, расширение крупных вененых АА, ↑ коллатерального кровотока. Для купирования приступа: нитроглицерин 0,3-0,6 мг сублингвально. Для предупреждения приступа: изосорбида мононитрат 40-120 мг/сут.

3. Молсидомин: нитросодержащий вазодилататорNO расслабление гладких ММ сосудов.

4. β-АБ: урежение ЧСС, ↓ сократимости (↑ диастолического времени) => ↓ потребности миокарда в О₂. Кардиоселективные – метопролол, атенолол 25-200 мг/сут, бетаксалол 10-20 мг/сут. Неселективные – пропранолол. Побочный эффекты: брадикардия, блокады сердца, бронхоспазм, ↓ АД. П/показания: синусовая брадикардия, АВ-блокада, синоатриальная блокада, артериальная гипотензия, бронхообструктивные заболевания.

5. Блокаторы Ca-каналов: умеренная вазодилатация, ↓ потребности миокарда в О₂ (верапамил, дилтиазем)- нифедипин 30-90 мг/сут, верапамил – 80-120 мг/сут.

6. Статины: сивостатин, аторвостатин

7. Метаболические средства: триметазидин

8. Ингибиторы АПФ: каптоприл, лизинаприл

Хирургические методы: чрескожная траслюминальная коронарная ангиопластика (баллонная дилатация), коронарное шунтирование.