20. Симптоматические артериальные гипертензии. Классификация. Дифференциальная диагностика.

21. Симптоматические артериальные гипертензии. Классификация. Диагностические критерии. Лечение.

Классификация симптоматических АГ

- почечные (ренопаренхиматозная, возоренальная)

- эндокринные (надпочечниковые, гипофизарные, тиреойдные, паратиреойдные)

- гемодинамические

- нейрогенные

- лекарственные

Косвенные признаки симптоматических АГ.

- отсутствие АГ в семье

- данные анамнеза, физикальных, лабораторных о инструментальных методов, указывающие на вторичную АГ.

- диастолическое АД > 110 мм. рт. ст.

- быстропрогрессирующая АГ.

- усугубление АГ, первоначально поддающаяся терапии.

- резистентность к трехкомпанентной терапии.

РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Причины: двусторонние (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз) и односторонние (пиелонефрит, опухоль, травма, одиночная киста почки, гипоплазия, туберкулёз) поражения почек.

Патогенез: гиперволемия, гипернатриемия из-за уменьшения количества функционирующих нефронов и активации ренин-ангиотензиновой системы, увеличение ОПСС при нормальном или сниженном сердечном выбросе.

Признаки: наличие заболеваний почек в анамнезе, изменения в ана­лизах мочи (протеинурия более 2 г/сут, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия), высокая концентрация креатинина в крови, УЗИ-признаки поражения почек. Обычно изменения в анализах мочи предшествуют повышению АД.

ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Вызванна ишемией почки (почек) вследствие окклюзии по­чечных артерий.

Причины: атеросклероз почечных артерий, фибромускулярная дисплазия, аневриз­ма почечной артерии, тромбоз почечных артерий, почечные артериовенозные фистулы, тромбоз почечных вен.

Патогенез: активация ренин-ангиотензиновой системы вследствие гипоперфузии почки (почек), что ведёт к спазму сосудов, увеличению синтеза альдостерона, задержке ионов натрия и воды, увеличению внутрисосудистого объёма и стимуляции симпатической нервной системы.

Клиническая картина: возникновение АГ до 30 и после 50 лет, отсутствие семейного анамнеза артериальной гипертензий, бы­строе развитие или быстрое её прогрессирование, высокое АД с присоединением ретинопатии, резистентность к лечению, сосудистые осложнения, нередко повы­шение содержания в крови креатинина при лечении ингибиторами АПФ.

Диагностика: шум в проекции почечной артерии, гипокалиемию (на фоне избыточной секреции альдостеро­на), асимметрию почек при УЗИ (уменьшение одной почки).

Определение активности ренина плазмы в сочетании с каптоприловым тестом (100% чувствительность и 95% специфичность). Увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной вели­чины указывает на патологически высокую секрецию ренина и является признаком вазоренальной артериальной гипертензий.

Допплеровское исследование почечных артерий позволяет выявить ускоре­ние и турбулентность тока крови.

Почечная сцинтиграфия показывает уменьшение поступления препарата в пораженную почку. Оптимально сочетание сцинтиграфии почек с приёмом каптоприла в дозе 25—50 мг внутрь. При приёме каптоприла уменьшается поступление изотопа в почечную ткань. Нормальная сцинтиграмма почекпосле приёма каптоприла исключает гемодинамически значимый стеноз по­чечной артерии.

Почечная артериография — стеноз по­чечных артерий.

ЭНДОКРИННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИЙ

Феохромоцитома

Феохромоцитома — катехоламин-продуцирующая опухоль, в большинстве случаев (85—90%) локализующаяся в надпочечниках. Для её характеристики можно использовать «правило десяти»: в 10% случаев она семейная, в 10% — двусторонняя, в 10% — злока­чественная, в 10% — множественная, в 10% — вненадпочечниковая, в 10% — развивается у детей.

Клиника: АГ, головная боль, ортостатическая гипотензия, потливость, сердцебиение и тахикардия, страх, бледность, тремор ко­нечностей, боль в животе, нарушения зрения, гипергликемия. Может быть постоянной и сочетаться с кризами, которые обычно возникает вне связи с внешними факторами. Феохромоцитома может проявиться во время беременности и ей может сопутствовать другая эндокринная патология.

Диагностика:

- УЗИ надпочечников позволяет выявить опухоль при её разме­рах более 2 см.

- определение содержания катехоламинов в плазме крови - информатив­но лишь во время гипертонического криза.

- определение уровня катехоламинов в моче в течение суток. При наличии феохромоцитомы концентрация адреналина и норадреналина должна быть более 200 мкг/сут. При сомнительных величинах (концентрация 51—200 мкг/сут) проводят пробу с подавле­нием клонидином: ночью происходит уменьшение выработки катехоламинов, а приём клонидина ещё боль­ше уменьшает физиологическую, но не автономную (продуцируемую опухолью) секрецию катехоламинов. Пациенту дают 0,15 или 0,3 мг клонидина перед сном, а утром собирают ночную мочу (за период времени с 21 до 7 ч) при условии полного покоя обследуемого. При отсут­ствии феохромоцитомы содержание катехоламинов будет значительно сниженным, а при её наличии количество катехоламинов останется высоким, несмотря на приём клонидина.

Первичный гиперальдостеронизм

Различают несколько этиологических форм первичного гиперальдостеронизма: синдром Конна (аденома, продуцирую­щая альдостерон), адренокортикальная карцинома, первичная надпочечниковая гиперплазия, идиопатическая двусторонняя надпочечниковая гиперплазия.

Патогенез: избыточная выработка альдостерона.

Клиника: гипокалиемия - ведущий клинико-патогенетический признак, изменения на ЭКГ в виде уплощения зубца Т, артериальная гипертензия, полиурия, полидипсия, мышечная слабость, головная боль, парестезии, нарушения зрения, быстрая утомляемость, преходящие судороги, миалгии.

Гипотиреоз. Признаки — высокое диастолическое АД, уменышение ЧСС и сердечного выброса.

Гипертиреоз. Признаки — увеличенные ЧСС, сердечный выброс, преимущественно изолированная систолическая гипертензия с низким (нормальным) диастолическим АД.

Для уточнения диагноза необходимо определение функций щитовидной железы.

ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

Коарктация аорты

Типичное расположение – ниже отхождения от аорты левой подключичной артерии.

Осмотр: диспропорция туловища – более развита верхняя часть (плечевой пояс), менее развита нижняя часть (бедра, ноги).

АД на ногах ниже, чем на ногах. Диагностически значима разница САД на руках и ногах более 10-20 мм. рт. ст.

Пальпация: Конечности холодные на ощупь, пульс часто не прощупывается. Обнаруживается пульсация межреберных артерий, в межлопаточном пространстве.

Аускультация: акцент II тона над аортой, систолический шум в точке Боткина- Эрба, под левой ключицей, в межлопаточном пространстве, над межреберными артериями и на сосудах шеи.

ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.

ЭхоКГ: признаки сужения аорты, гипертрофия левого желудочка.

Рентген: узурация ребер.

Аортография: место и степень коарктации.

Лечение: хирургическое.

ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ

- ГК. Лечение: спиронолактон

- симпатомиметики. Лечение: лабеталол

- НПВС. Лечение: перейти на парацетамол и увеличить дозу антигипертензивного препарата

-пероральные контрацептивы

- алкоголь

- кокаин. Лечение:фентоламин.