15.Патогенез, клиника, диагностика и лечение гиперкетонемической комы.

ГИПЕРГЛИКЕМИЧЕСКИЕ КОМЫ.

1) Кетоацидотическая кома.

• ПРИЧИНЫ: интеркуррентные заболевания (о. воспалит. процессы, обострение хр. заб-ний, инфекционные болезни); нарушение режима лечения.

• КЛИНИКА: нарастающая сухость кожи и слизистых;

полиурия (олигурия  анурия); жажда; слабость, адинамия; головная боль; отсутствие аппетита, тошнота, рвота; сонливость; запах ацетона в выдыхаемом воздухе; одышка  дыхание Куссмауля (глубокие дыхательные движения с шумом и подергиванием головы и шеи); 30-50% случае – клиника о. живота.

• ОАК: Лц-тоз.

• ОАМ: глюкозурия, кетонурия, пртеинурия (непостоянно)

• Б/Х крови: гипергликемия, гиперкетонемия, ↑ мочевины (непостоянно), ↑ креатинина (непостоянно).

• КЩС: декомпенсированный метаболический ацидоз.

• ЛЕЧЕНИЕ. Регидратация: 1-й ч. – 1000 мл 0,9% NaCl, 2-3-й чч. – по 500 мл 0,9% NaCl, последующие чч. – по 300-500 мл 0,9% NaCl. Инсулнотерапия – режим малых доз: 1-й ч. – 10-14 ЕД кор. д-я в/в стр. в «резинку»; последующие чч. – 4-8 ЕД кор. д-я/час непрерывно (инфузомат). Восстановление электролитных нарушений: препараты К.

2) Гиперосмолярная некетоацидотическая кома.

• ПРИЧИНЫ: дегидратация (рвота, диарея, прием диуретиков, нарушение концентрационной ф-ции почек, кровотечения, ожоги). Состояния, усиливающие инсулиновую недостаточность (интеркуррентные заб-я, хир-кие вмешательства и травмы, хроническая терапия антогонистами инсулина – ГКС, половые гормоны,терапия аналогами соматостатина - октреотид).

• КЛИНИКА: сухость кожи и слизистых; выраженная полиурия (олигурия  анурия); выраженная жажда; слабость, адинамия; ↓ тургор кожи. Мягкость глазных яблок при пальпации. Сонливость. Запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля – отсутствует. Полиморфная неврологическая симптоматика (речевые нарушения, нистагм, парезы, параличи, судороги)

• Б/Х крови: ↑↑↑ гипергликемия (>30 ммоль/л), нет кетонемии, N-е показатели КЩС, гипернатриемия.

• ОАМ: массивная глюкозурия, ацетонурии нет.

• ЛЕЧЕНИЕ. Регидратация: 1-й ч. – 1000-1500 мл 0,9% NaCl, 2-3-й чч. – по 500-1000 мл 0,9% NaCl, последующие чч. – по 250-500 мл 0,9% NaCl. Инсулнотерапия – режим малых доз: в начале не вводится. 1-й ч. – 10-14 ЕД кор. д-я в/в стр. в «резинку»; последующие чч. – 4-8 ЕД кор. д-я/час непрерывно (инфузомат).

3) Лактацидотическая кома.

• ПРИЧИНЫ: ↑ обазование лактата (прием бигуанидов, декомпенсация СД, диабетический кетоацидоз, ацидоз др. генеза). ↓ клиренса лактата (поражение паренхимы почек). Тканевая гипоксия (ХСН, ИБС, тяжелые заболевания органов дыхания, анемии). Беременность.

• КЛИНИКА: стойкие боли в ММ., некупирующиеся приемом анальгетиков. Боли в сердце, некупирующиеся приемом антиангинальных препаратов. Боли в животе. Слабость, адинамия. Головная боль. Тошнота, рвота. Арт. гипотония. Сонливость  оглушенностьстопоркома. Одышка  дыхание Куссмауля.

• Б/Х крови и КЩС: гиперлктатаемия, декомпенсированный метаболический ацидоз, «анионный разрыв».

• ЛЕЧЕНИЕ. ↓ продукции лактата: инсулин кор. д-я в резинку 2-5 ЕД/час . Удаление избытка лактатов и бигуанидов – гемодиализ. Восстановление КЩС: ИВЛ, щелочи в малых дозах. Борьба с шоком и гоповолемией.