25.Инфекционный эндокардит. Диагностические критерии. Принципы лечения.

Госпитализация, постельный режим до разрешения о. фазы воспалительной реакции.

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ.

Принципы: бактерицидное действие препарата; в/в введение; создание ↑ концентраций АнБ в вегетациях; длительная АнБ терапия.

Основные АнБ:

• Грам+: пенициллин, цефалоспорины I (цефазолин) и II (цефуроксим) поколений, ванкомицин.

• Грам-: цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефтазидим), аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин), фторхинилоны (ципрофлоксацин, офлоксацин), карбопенемы (имипенем, меропенем).

• Грибы: амфотерецин, флуконазол.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

Абсолютные показания: ↑ СН или ее рефрактерность к лечению; устойчивость к АнБ-терапии в течение 3 недель; абсцессы миокарда, фиброзного клапанного кольца; грибковая инфекция; деструкция клапана с развитие его выраженной недостаточности.

Относительные показания: повторные эмболизации вследствие деструкций вегетаций; сохранение лихорадки, несмотря на проводимую терапию; ↑ размеров вегетаций в ходе лечения.

Нефрология

1. Острый гломерулонефрит. Этиология. Патогенез. Клиника. Дифферециальная диагностика. Лечение.

О.ГлТ – диффузное иммунокомплексное воспаление почечных клубочков, развивающееся через 2-3 нед после АнГ-воздействия, клинически проявляющееся остронефритическим синдромом. Морфологически: пролиферативный интракапиллярный ГлТ.

ЭТИОЛОГИЯ и ПАТОГЕНЕЗ: нефритогенные штаммы β-гемолитического стрептококка группы А  образование ИК  активация системы комлемента  хемотаксис и адгезия полиморфноядерных Лц и Тц, формирование мембранатакующих комплексов  повреждение кл-к и выделение провоспалителных ф-ров (лизосомальные ферменты, активные метаболиты О₂, цитокинов, провоспалительных ПГ)  стимуляция и пролиферация эндотелиальных, эпителиальных и мезангиальных кл-к клубочка. Гемокоагуляционные и гемодинамические нарушения (вазоконстриктивный эффект ЛТ С₄ и D_4, ангиотензина II, тромбоксана А₂).

КЛИНИКА: начало острое, через 2-3 недели после стреп. Инфекции, манифестирует остронефритическим синдромом (отеки, олигурия, гематурия, цилиндрурия, протенурия, АГ).

• Гематурия: макро- (моча цвета «мясных помоев»)

• Протеинурия: субнефротический уровень, в 10-30% нефротический синдром (протеинурия >3,5г/сут, гипоальбуминемия, гипопротеинемия).

• Снижение фильтрационной способности почек, вплоть до ОПН (олигоанурия, снижение СКФ, азотемия)

• Снижение СКФ, задержка натрия  гиперволемия  отеки (лицо  анасарка)

• АГ (АД>180/100)  отек мозга, эклампсия, отек зрительного нерва, СН (тахикардия, ритм галопа, смещение кнаружи границ сердца). Интерстициальный отек легких, приступы сердечной астмы. Гидроторакс, гидроперикард.

ДИФФЕРЕНЦИАЛНАЯ ДИАГНОСТИКА: о. интерстициальный нефрит, пиелонефрит, поражение почек при системных заболеваниях (СКВ, геморрагический васкулит, инфекционный эндокардит). Исследование – биопсия почки с определением морфологического субстрата.

Лабораторные исследования:

• ОАК: умерен. Повышение СОЭ, сниж. Hb (гиперволемия)

• Б/Х крови: повышение креатинина, мочевины, мочевой кислоты, К, Na, диспротеинемия, снижение СКФ

• ОАМ: протеинурии, гематурия, цилиндрурия, асептическая лейкоцитурия.

Инструментальные исследования:

• ЭКГ: перегрузка левых отделов сердца

• R-обзор ОГК: застой в малом круге, интерстициальный отек

• УЗИ почек: N или несколько увеличены, отечность паренхимы. Доплер – признаки ишемии

ЛЕЧЕНИЕ: Постельный режим 2 недели.

Диета: ограничение жидкости, соли, белков.

• Лечение стрептококковой инфекции: пенициллины (ампициллин, амоксиклав) – при обнаружении Стрепт., высоих титров АнТ.

• Лечение остронефритического синдрома: ОТЕКИ: ограничение потребления соли и воды. Фуросемид 80-120 мг. КУПИРОВАНИЕ АГ: блоаторы Ca-каналов (нифедипин 10 мг)

• Лечение осложнений: ОТЕК ЛЕГКИХ: положение с возвышенным головным концом, ингаляции О₂, пеногасители, ИВЛ. Фуросемид 40-80 мг в/в струйно. Наркотические анальгетики, нейролептики: морфин, фентанил, дроперидол. Вазодилататоры: нитропруссид натрия. Гемодиализ.

• Иммуносупрессивная терапия: при присоединении или сохранении нефротического синдрома и /или неполном восстановлении ф-ции почек: преднизолон 1 мг/кг. Цитостатики (циклофосфамид) при отсутствии активной иефекции.

• Санаторно-курортное лечение: ч/з 6 мес после исчезновения клинических признаков. Санатории без резкой смены климатических условий. Инсоляция.