Аускультация

Характерный аускультативный признак аортальной недостаточности – диастолический шум, выслушиваемый на аорте (2-е межреберье справа от грудины) и в точке Боткина-Эрба. Этот шум по своему характеру дующий, протодиастолический. Он ослабевает к концу диастолы, по мере падения давления крови в аорте и замедления кровотока (поэтому шум носит убывающий характер, с максимумом выраженности в начале диастолы.)

При аускультации также выявляется: ослабление I тона на верхушке (во время систолы левого желудочка отсутствует период замкнутых клапанов, с неполным закрытием створок аортального клапана, что уменьшает интенсивность напряжения в начале систолы) (фаза изометрического сокращения, и приводит к ослаблению клапанного компонента I тона). II тон на аорте также ослаблен, а при значительном поражении створок митрального клапана второй тон может совсем не прослушиваться (уменьшение вклада створок аортального клапана в формирование клапанного компонента II тона). В ряде случаев, при сифилитическом и атеросклеротическом поражении аорты – II тон может оставаться достаточно громким, может отмечаться даже его акцент.

При аортальной недостаточности могут выслушиваться шумы, имеющие функциональное происхождение. Это систолический шум на верхушке, обусловленный относительной недостаточностью митрального клапана на фоне дилатации левого желудочка и растяжения фиброзного митрального клапанного кольца, что приводит к его неполному закрытию, хотя створки митрального клапана остаются интактными. Относительно реже может появляться на верхушке диастолический (пресистолический шум - шум Флинта). Он связан с тем, что возникает функциональный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, обусловленный тем, что струей аортальной регургитации приподнимается ближе расположенная к выносящему тракту левого желудочка передняя створка митрального клапана и вызывает прикрытие атриовентрикулярного отверстия, что создает препятствие для трансмитрального диастолического кровотока.

Исследование пульса и артериального давления.

Артериальный пульс при аортальной недостаточности, в связи с повышенным систолическим выбросом левого желудочка и большими колебаниями артериального давления становится скорым, высоким, большим (pulsus celler, altus, magnus). Артериальное давление изменяется следующим образом: систолическое повышается (увеличен ударный выброс), диастолическое снижается (более выраженное и быстрое снижение артериального давления в диастолу вследствие обратного тока крови из аорты в левый желудочек на фоне аортальной регургитации). Пульсовое артериальное давление (разница между систолическим и диастолическим) увеличивается.

Иногда при измерении артериального давления может отмечаться так называемый «бесконечный тон» (при достижении давления в манжетке манометра нулевого уровня сохраняются тоны Короткова). Что объясняется звучанием I тона на периферической артерии при прохождении увеличенной пульсовой волны через участок сосуда сдавленный стетоскопом.

При выслушивании артерий I тон над артериями (сонная, подключичная) становится более громким вследствие прохождения большей пульсовой волны (увеличивает систолический выброс), при этом I тон может выслушиваться на более отдаленных от сердца артериях (плечевая, лучевая). Что касается бедренной артерии, то при выраженной аортальной недостаточности иногда выслушивается два тона (двойной тон Траубе), что связано с колебаниями сосудистой стенки, как во время систолы, так и во время диастолы (обратный ток крови на фоне аортальной регургитации). При аортальной недостаточности над бедренной артерией при сдавлении ее стетоскопом могут выслушиваться два шума (один в систолу, другой в диастолу) – двойной шум Виноградова-Дюрозье. Первый из этих шумов – стенотический шум, за счет прохождения пульсовой волны через ссуженный стетоскопом сосуд. Генез второго шума, вероятно связан с движением крови по направлению к сердцу в диастолу на фоне аортальной регургитации.

Данные дополнительных методов исследования.

Данные физикального исследования (пальпация, перкуссия), свидетельствуют о гипертрофии, дилатации левого желудочка подтверждаются дополнительными методами исследования.

На ЭКГ появляются признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение электрической оси сердца влево, глубокие зубцы S в правых грудных, высокие зубцы R в левых грудных отведениях, увеличение времени внутреннего отклонения в левых грудных отведениях). Изменение конечной части желудочкового комплекса, как следствие гипертрофии и перегрузки левого желудочка (косонисходящая депрессия сегмента ST в сочетании с ассиметричным отрицательным или двухфазным зубцом T в I, AVL и левых грудных отведениях).

При рентгенологическом исследовании – увеличение левого желудочка с подчеркнутой сердечной талией (аортальная конфигурация), расширение аорты и усиление ее пульсации.

При фонокардиографическом исследовании (ФКГ) – над аортой выявляется снижение амплитуды тонов, особенно второго и убывающего характера диастолический шум с максимумом в начале диастолы.

Необходимо отметить, что в настоящее время ФКГ применяется сравнительно редко и имеет вспомогательное значение. Это обусловлено тем, что появление такого современного метода, как допплерэхокардиографическое исследование (включая цветовую допплерэхокардиографию) дает гораздо большую информацию (не только качественную, говорящую о наличии аортальной недостаточности, но и количественную, по которой можно судить о величине аортальной регургитации и степени тяжести порока).

Эхокардиография, допплерэхокардиография.

При эхокардиографическом исследовании отмечаются признаки, указывающие на характерные для этого порока нарушения внутрисердечной гемодинамики: увеличение полости левого желудочка, гипертрофия его миокарда, повышенная систолическая экскурсия его стенок, свидетельствующая о нагрузке объемом на левый желудочек. При исследовании в М – режиме на уровне створок митрального клапана – может отмечаться увеличение полости левого желудочка, гипертрофия его миокарда, повышенная систолическая экскурсия его стенок, свидетельствующая о нагрузке объемом на левый желудочек. При исследовании в М – режиме на уровне створок митрального клапана – может отмечаться своеобразный признак при эхолокации передней створки, связанный с ее колебаниями под воздействием струи аортальной регургитации (flutter – симптом).

Допплерэхокардиографическое исследование дает возмож-ность прямого подтверждения аортальной недостаточности: - как наличие последней, так и степень ее тяжести (см. раздел «Эхокардиография при пороках сердца».

Таким образом, оценивая полученные данные физикального и дополнительных методов обследования больного, можно в соответствии с предлагаемым алгоритмом провести анализ полученных результатов с целью окончательной констатации аортальной недостаточности как порока сердца с его клинической характеристикой.

Алгоритм оценки данных обследования предусматривает констатацию трех групп признаков данного порока сердца:

1. Клапанные признаки, напрямую подтверждающие имеющийся клапанный дефект:

А. Физикальные: - при аускультации диастолический (протодиастолический) шум и ослабление II тона на аорте и в точке Боткина-Эрба.

Б. Дополнительные методы: на ФКГ – на аорте снижение апмлитуды тонов, особенно II тона; диастолический, убывающего характера шум.

Допплерэхокардиография: признаки аортальной регургитации (легкая, умеренная, тяжелая регургитация)