Митральные пороки сердца. Митральный стеноз.

1. Жалобы. Для митрального стеноза (МС) характерно: - инспираторная одышка различной степени выраженности. В тяжелых случаях, связанных с венозным застоем малого круга кровообращения – сердечная астма, кровохарканье или кашель с «ржавой» мокротой. Характерны жалобы на сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, синусовая тахикардия, суправентрикулярная экстрасистолия, мерцательная аритмия как пароксизмальная, так и постоянная форма. При сформированном втором барьере и развитии признаков правожелудочковой декомпенсации появляются жалобы, указывающие на застой в большом круге кровообращения (отеки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье, в тяжелых случаях – анасарка, асцит.

2. Осмотр. Во время осмотра часто отмечается акроцианоз. Характерным считается наличие румянца с цианотическим оттенком (facies mitrale), как следствие нарушения оксигенации в малом круге ткровообращения. При развитии порока в детском возрасте может отмечаться отставание в физическом развитии, инфантилизм («митральный нанизм»). При осмотре области сердца часто виден сердечный толчок вследствие дилятации и гипертрофии правого желудочка.

3. Пальпация. Верхушечный толчок не усилен, но пальпаторно в области верхушки, особенно в положении на левом боку определяется диастолическое дрожание (симптом «кошачьего мурлыканья»), за счет того, что низкочастотные колебания, возникающие при прохождении турбулентного потока через суженное, неправильной формы митральное отверстие, - передаются со структур сердца на окружающие ткани. (По существу, диастолическое дрожание является эквивалентом диастолического шума). При пальпации в 3-ем, 4-ом межреберье справа от грудины и в эпигастрии у основания мечевидного отростка – определяется усиленная пульсация (за счет гипертрофированного левого желудочка).

4. Перкуссия. Перкуторно при МС отмечается расширение границ относительной сердечной тупости вверх (гипертрофия и увеличение левого предсердия) и вправо (гипертрофия и увеличение правого желудочка), а также отмечается расширение границ абсолютной сердечной тупости (гипертрофия и увеличение правого желудочка). Контур сердечной тупости имеет сглаженную сердечную талию – митральная конфигурация сердца.

5. Аускультация. МС имеет характерную аускультативную картину. На верхушке I тон становится громким, хлопающим (в левый желудочек попадает мало крови и сокращение его происходит быстрее, увеличивается амплитуда давления створок). После II тона на верхушке выслушивается добавочный тон – открытия («щелчок» открытия) митрального клапана (в результате открытия в начале диастолы сросшихся по клапанным комисурам створок). Хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана, который следует вскоре после II тона создает характерный трехчленный ритм («ритм перепела»). Для МС характерен диастолический шум (имеется сужение по ходу кровотока из левого предсердия в левый желудочек). Этот шум может возникать в самом начале диастолы (прододиастолический шум), поскольку в начале диастолы наибольший градиент давления между предсердием и желудочком, а следовательно и наибольшая скорость кровотока. В ряде случаев, шум может выслушиваться как в начале, так и в середине диастолы (прото-мезодиастолический шум). Нередко при МС шум появляется в конце диастолы, за счет начинающейся предсердной систолы и связанного с этим ускорением кровотока. Такой шум носит название пресистолического шума. В ряде случаев при МС диастолический шум может выслушиваться в течение всей диастолы, усиливаясь перед систолой и непосредственно сливаясь с хлопающим I тоном (пандиастолический шум с пресистолическим усилением). При возникновении мерцательной аритмии, ввиду отсутствия механической систолы предсердий, пресистолический шум и пресистолическое усиление при пандиастолическом шуме – исчезают. При развитии легочной артериальной гипертензии аускультативно в третьей точке аускультации (второе межреберье слева от грудины) выявляется акцент и расщепление II тона. Здесь же, в случаях значительно выраженной легочной артериальной гипертензии может выслушиваться шум пульмональной регургитации вследствие относительной недостаточности легочного клапана (протдиастолический шум Грэхэма-Стила) и клапанного кольца на фоне высокого давления и неполного прикрытия устья легочной артерии при закрытии клапанных створок несмотря на отсутствие их органического изменения.

Значительная дилатация, работающего в условиях систолической перегрузки правого желудочка, обуславливает растяжение фиброзного кольца трехстворчатого клапана с развитием его относительной недостаточности и обратным током крови (регургитация) во время систолы из правого желудочка в правое предсердие. В результате выслушивается систолический шум трикуспидальной регургитации в четвертой точке аускультации (основание мечевидного отростка).