- •Расспрос
- •Пальпация
- •Перкуссия
- •5. Аускультация
- •Глава 2
- •1.1. Методы исследования больных с заболеваниями
- •1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
- •Боли в грудной клетке и их характеристика.
- •Клиническая оценка
- •1. Боли, связанные с поражением плевры (плевральные боли).
- •2. Боли связанные с перенапряжением дыхательных мышц.
- •3. Боли, связанные с раздражением болевых рецепторов слизистой бронхиального дерева скоплением мокроты.
- •Одышка и ее характеристика.
- •Клиническая оценка одышки.
- •Удушье и его характеристика
- •Клиническая оценка удушья
- •Лихорадка и ее характеристика
- •Клиническая оценка лихорадки
- •Клиническая оценка полученных данных при определении сознания
- •2. Определение положения больного
- •3.Определение конституции больного
- •4.Осмотр кожи
- •5. Осмотр кистей рук и стоп
- •Клиническая оценка
- •1.Осмотр кожи лица больного.
- •3. Осмотр кистей рук и стоп.
- •4. Проведение осмотра видимых слизистых.
- •Клиническая оценка
- •Проведение осмотра грудной клетки
- •Клиническая оценка осмотра грудной клетки
- •Пальпация кожи
- •Клиническая оценка.
- •Клиническая оценка.
- •Исследование подкожно-жирового слоя
- •Клиническая оценка
- •Клиническое значение выявленных нарушений жирового обмена
- •Клиническая оценка
- •Клинические признаки периферических отеков, появляющихся при легочно-сердечной недостаточности:
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Перкуссия лёгких Сравнительная перкуссия легких
- •Сравнительная перкуссия легких. Техника сравнительной перкуссии легких:
- •Дифференциация различных видов перкуторного звука.
- •4. При выявлении тимпанического перкуторного звука.
- •Топографическая перкуссия легких. Вертикально-топографические линии грудной клетки
- •Общие правила топографической перкуссии
- •Методика топографической перкуссии легких.
- •Клиническая оценка верхней границы легких.
- •Определение нижней границы легких.
- •Клиническая оценка нижней границы легких
- •Определение экскурсии легочного края
- •Перкуторные эталоны (основные перкуторные синдромы)
- •Методика аускультации
- •Критерии определения основного дыхательного шума
- •Клиническая оценка аускультации основных дыхательных шумов
- •Побочные дыхательные шумы
- •Исследование побочных дыхательных шумов.
- •Дифференцирование побочных дыхательных шумов и их клиническая оценка
- •Сухие хрипы
- •Условия образования сухих хрипов:
- •Клиническая оценка
- •Влажные хрипы (rhonchi humidi).
- •Условия образования влажных хрипов.
- •Клиническая оценка влажных хрипов
- •Клиническая оценка крепитации
- •Условия образования шума трения плевры.
- •Клиническая оценка
- •Исследование бронхофонии
- •Порядок исследования мокроты:
- •Макроскопическое исследование мокроты.
- •2. Приготовление нативных (неокрашенных) препаратов.
- •3. Микроскопическое исследование нативного препарата мокроты.
- •4. Цитохимическое исследование на гемосидерин и липиды в альвеолярных макрофагах.
- •5. Исследование окрашенных препаратов.
- •Порядок исследования плевральной жидкости:
- •1. Макроскопическое исследование плевральной жидкости.
- •2. Физико-химическое исследование плевральной жидкости.
- •3. Микроскопическое исследование осадка плевральной жидкости.
- •Лучевые методы исследования.
- •Исследование функции внешнего дыхания.
- •1.2. Легочные синдромы
- •1. Синдром инфильтративного уплотнения легких.
- •1. Уплотнение легочной ткани (долевое, сегментарное)
- •Осмотр грудной клетки
- •Основные дыхательные шумы - выслушивается бронхиальное дыхание (за счет однородной зоны уплотнения между крупным бронхом и периферией легкого).
- •Основные дыхательные шумы
- •2. Очаговое уплотнение
- •Общий осмотр больного.
- •Топографическая перкуссия
- •3. Синдром воздушной полости в легких
- •5 Необходимых условий для выявления полости в легких:
- •1. Необструктивный хронический бронхит. Общий осмотр
- •Осмотр грудной клетки.
- •Сравнительная перкуссия:
- •Аускультация: Основные дыхательные шумы
- •Диагностика эмфиземы
- •Исследование функции внешнего дыхания. Виды вентиляционных нарушений.
- •Обструктивный тип.
- •Смешанный (комбинированный) тип.
- •Бронходилатационный тест
- •Оценка бронходилатационного теста
- •Бодиплетизмография
- •Тесты с нагрузкой. Пробы с физической нагрузкой.
- •Степени дыхательной недостаточности:
- •6. Синдром скопления жидкости в плевральной полости
- •Аускультация: побочные дыхательные шумы.
- •7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости.
- •Классификация пневмоторакса
- •8. Легочно-сердечная недостаточность
- •Легочное сердце
- •Клиника
- •Декомпенстрованная.
- •VIII. Что приводит к расширению верхней границы обоих легких
- •IX. Для чего характерен кашель с отделением гнойной мокроты с неприятным запахом
- •X. Укажите правильное определение понятия “ступор»
- •Ответы к тестам по теме: «Легочные синдромы»
- •Глава 3 Обследование органов кровообращения
- •Сердцебиение
- •Перебои в работе сердца.
- •Кашель, кровохарканье.
- •Клиническая оценка
- •Алгоритм опроса истории настоящего заболевания:
- •История жизни больного:
- •Методика выявления отеков.
- •I. Алгоритм местного осмотра и пальпации.
- •III. Исследование прекардиальной области.
- •Перкуссия.
- •Оценка экстракардиальных факторов, влияющих на перкуторные размеры и границы сердца.
- •II.. Алгоритм перкуссии границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка.
- •III. Алгоритм перкуссии абсолютной тупости сердца.
- •Аускультация
- •Оценка ритма сердца.
- •Оценка основных тонов сердца. Механизм основных тонов.
- •IV. Поиск и оценка добавочных тонов сердца.
- •V. Поиск и оценка шумов.
- •Динамическая аускультация сердца.
- •Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса введение
- •I.Анатомо-физиологические особенности артериального и венозного русла.
- •II. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов артериального русла.
- •1.Выявление основных групп жалоб у больных с поражением периферических артериальных сосудов.
- •2. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением центральных, брахиоцефальных артерий.
- •3. Выявление основных жалоб присущих поражению мелких артерий и капилляров.
- •III. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов венозного русла.
- •Сбор анамнестических данных и проведение общего осмотра больных с поражением сосудов артериального и венозного русла.
- •V. Пальпация и аускультация сосудов артериального и венозного русла с оценкой свойств пульса.
- •1.Пальпация артериальных сосудов и оценка свойств пульса.
- •3)Свойства пульса:
- •2.Аускультация сосудов артериального русла.
- •VI. Диагностическая значимость оценки состояния артериального и венозного русла
- •1. Сердечно-сосудистая система без патологии:
- •4. Синдром острого тромбоза артерии нижней конечности:
- •5. Синдром атеросклероза артерий нижних конечностей:
- •8. Синдром недостаточности аортального клапана:
- •9.Синдром сужения (стеноза) устья аорты:
- •Сд на верхней конечности
- •2) Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий:
- •3)Миография
- •4)Полярография
- •14) Осциллометрия и осциллография.
- •15) Сегментарная окклюзионная плетизмография.
- •16) Метод лазерной доплеровской флуометрии .
- •« Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса»
- •«Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса»
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Что означает p. Differens ?
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие симптомы могут появиться дополнительно данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие из дополнительных симптомов могут появиться у данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут появится у больного с выявленным синдромом?
- •1. Наличие каких синдромов следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с предполагаемыми синдромами?
- •1.О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с обнаруженным синдромом?
- •1. Какой синдром следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут подтвердить
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •I. Поиск повреждения кардиомиоцитов.
- •Динамика ферментов у больных инфарктом миокарда
- •I I. Поиск мезенхимально-воспалительного синдрома.
- •Электрофорез липидов
- •I I I. Исследование липидов крови с целью:
- •Методика анализа стандартной экг
- •«Клинико-электрокардиографические синдромы коронарной недостаточности»
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при наиболее часто встречающихся формах ибс.
- •I. Ибс со стабильной стенокардией напряжения.
- •II. Ибс с нестабильной стенокардией
- •III. Безболевая форма ибс
- •IV. Острый инфаркт миокарда
- •V. Ибс с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.
- •VI.Диффузный атеросклеротический кардиосклероз.
- •Контрольные вопросы.
- •Г. При безболевой ишемии миокарда.
- •Правильные ответы.
- •Клинико-кардиографические синдромы при нарушениях ритма сердца
- •Клинико-электрокардиогрфические синдромы при тахикардиях.
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при брадикардиях.
- •Клинико -электрокардиографические синдромы при аритмиях.
- •Митральные пороки сердца. Митральный стеноз.
- •Оценка данных дополнителных методов исследования.
- •Общая оценка полученных данных (физикальное и дополнительное исследование).
- •Симптомы мс
- •Митральная недостаточность.
- •Физикальное обследование больного.
- •Данные дополнительных методов исследования.
- •Эхокардиография (одно-и двух мерная).
- •Систолический шум при пролапсе митрального клапана (пмк).
- •Пролапс митрального клапана (пмк)
- •Физикальное обследование у постели больного.
- •Методы дополнительного исследования
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •Недостаточность клапана аорты
- •Аускультация
- •Сосудистые признаки:
- •Аортальный стеноз (стеноз устья аорты).
- •Недостаточность трикуспидального клапана.
- •II. Дополнительные методы обследования.
- •Общая оценка выявленных при физикальном и дополнительном обследовании симптомов в соответствии с общим планом диагностического алгоритма.
- •Тестовые задания.
- •Б. Грубый систолический шум на основании сердца с резким
- •В. Средний градиент давления между левым желудочком и
- •Ситуационные задачи
- •Задача № 5
- •Задача № 2
- •Задача № 3
- •«Артериальная гипертензия»
- •Анамнез заболевания.
- •Общий осмотр больного.
- •Объективное исследование сердечно-сосудистой системы.
- •Лабораторно-инструментальные методы исследования.
- •Тестовые вопросы.
- •Задачи.
- •Глава 4
- •Измерение pH
- •Пищеводная манометрия
- •Рентгенологическое исследование
- •Эзофагогастродуоденоскопия (эгдс)
- •Желудок и двенадцатиперстная кишки
- •Болевые синдромы в эпигастральной области
- •Синдром желудочной диспепсии
- •Глава 5 Обследование печени и желчных путей Жалобы (симптомы).
- •1. Боли.
- •8. Кровотечения.
- •II. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при общем осмотре.
- •III. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при местном осмотре (осмотр живота).
- •IV. Перкуссия печени. Определение её границ и размеров по методу Образцова - Стражеско и по методу Курлова.
- •V. Пальпация печени по Образцову - Стражеско.
- •VI. Выявление симптомов раздражения желчного пузыря:
- •Основные синдромы поражения печени и желчных путей
- •Глава 6
- •1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
- •I. Боль и ее характеристика:
- •2. Отеки
- •5. Олигоурия
- •6. Анурия
- •7. Ишурия
- •8. Поллакиурия
- •9. Никтурия
- •10. Странгурия
- •11. Изменение цвета мочи
- •12. Изменение запаха мочи
- •13. Жалобы, неспецифические, связанные с почечными синдромами
- •14. История настоящего заболевания
- •15. Клиническое исследование общий осмотр.
- •15. Местный осмотр
- •16. Пальпация почек
- •17. Перкуссия почек
- •18. Перкуссия мочевого пузыря
- •19. Пальпация мочевого пузыря
- •20. Пальпация мочеточниковых точек
- •21. Аускультация почечных артерий
- •22. Лабораторные методы.
- •Сахар в моче
- •23. Исследование функционального состояния почек
- •Ультразвуковое исследование
- •Радиоционные методы
- •1.Почечная артериография
- •Роль анамнеза в диагностике нефритического синдрома.
- •2. Нефротический синдром: отечный
- •3. Почечная артериальная гипертензия.
- •8. Синдром воспаления почечных лоханок
- •Положительный симптом Пастернацкого
- •9. Синдром почечной колики.
- •Общий осмотр.
- •Местный осмотр
- •Глава 7 Обследование системы крови
- •I.Выявление типичных жалоб больного и оценка их
- •Диагностической значимости:
- •II. Выявление неспецифических жалоб больного и оценка их диагностической значимости:
- •III. Выявление типичных признаков при общем и местном осмотре больных с заболеванием системы органов кроветворения:
- •1.Осмотор кожи и слизистых
- •2.Осмотр подкожно-жировой клетчатки и области лимфоузлов.
- •2) Перкуссия и пальпация печени выявляет гепатомегалию,
- •3) Перкуссия и пальпация селезенки:
- •4) Перкуссия костей: (Симптом оссалгии):
- •VI.Значение аускультации сердца, яремных вен и облости селезенки:
- •VII.Инструментальные методы обследования больных с
- •2) Биохимический анализ крови:
- •3) Коагулограмма и тромбоэластограмма :
- •IX. Консультации специалистов:
- •X. Синдромы поражения системы органов кроветворения
- •Лабораторно-анемические синдромы:
- •2.Сидеропенический синдром (при анемии)
- •3.Гемолитический синдром (при гемолитической анемии)
- •4.Иммунодефицитный синдром:
- •5.Миелоапластические синдромы:
- •6. Остеоартропатической синдром
- •7. Лимфоаденопатический синдром
- •8.Гиперпластический (язвенно-некротический )синдром:
- •13.Неврологический синдром:
- •14.Лейкемоидный синдром.
- •Эталоны ответов
- •1.Распрос больного
- •II.Осмотр
- •VI.Лабораторные данные:
- •VII .Функциональные пробы:
- •VIII.Инструментальные методы исследования
- •Глава 8
- •Симптомы, характерные для гипергликемии.
- •Степени тяжести гипергликемического синдрома (сахарного диабета).
- •Коматозные состояния при гипергликемическом синроме.
- •Клинические симптомы, характерные для гипертиреоза.
- •Степени тяжести тиреотоксикоза
- •Степени тяжести гипотиреоза.
- •Симптомы, характерные для гиперкортицизма (синдром иценко-кушинга)
- •Синдром гипокортицизма
- •Гиперпаратиреоз
- •Гипопаратиреоз
- •Синдром избыточной массы тела - ожирение.
- •Тесты для контроля и самоконтроля.
- •Ситуационные задачи
- •Ответы к задачам
- •Глава 9
- •Лабораторная диагностика.
- •Рентгенологические признаки при деформирующем остеоартрозе
- •1.Симптом Томайера используется для исследования
- •Задача 3
Методы дополнительного исследования
(по данным истории болезни).
ЭКГ: - у больных с ПМК обычно регистрируется нормальная ЭКГ или нередко могут быть неспецифические изменения сегмента SТ (депрессия) и зубца Т (отрицательный или двухфазный) обычно в отведениях II, III, аVF и правых грудных отведениях, реже дополнительно в отведениях V5-V6. Эти изменения на ЭКГ увеличиваются после приема нитроглицерина или физической нагрузки. Также при ПМК на ЭКГ могут фиксироваться различные аритмии и блокады (экстрасистолы, приступы пароксизмальной тахикардии, различные степени атриовентрикулярных блокад). Считают, что пароксизмы суправентрикулярной тахикардии при ПМК с высокой частотой его сочетания с синдромом преждевременного возбуждения желудочков: - синдром Вольфа-Паркинсон-Уайта (WPW), синдром Клерка-Леви-Кистеско (СLС) и, связанных с этими синдромами аномальных путей проведения. Что касается желудочковых аритмий, то последние связывают с растяжением части миокарда, прилежащей к сосочковой мышце (пролабирование створки и усиление натяжения хорд)
Рентгенологическое исследование – без особенностей.
Эхокардиография – является главным методом диагностики пролапса митрального клапана: - прогиб в полость левого предсердия одной из створок (передней или задней) или обеих створок во время систолы левого желудочка. При этом изменения структур самих створок либо не отмечается, либо имеются признаки миксоматозной пролиферации. Изменений со стороны камер сердца и гипертрофии миокарда не отмечается. При ЭХОКГ исследовании определяют степень выраженности ПМК: - прогиб створки (створок) на глубину 3-6 мм – I степень, 6-9 мм – II степень, более 9 мм - III степень.
При допплерэхокардиографическом исследовании – определяют наличие и степень выраженности митральной регургитации (см. раздел митральная недостаточность).
На основании данных физикального исследования (у постели больного), дополнительных методов исследования (по данным истории болезни) - формулируется диагноз синдрома пролабирования, степень выраженности митральной регургитации. Необходимо указать возможную причину пролабирования митрального клапана и осложнения ПМК (если последние имеются).
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Какой из перечисленных допплерэхокардиографических признаков
нехарактерен для митрального стеноза?
А. Увеличение диастолического градиента давления между левым
предсердием и левым желудочком
Б. Увеличение максимальной линейной скорости раннего
трансмитрального кровотока
В. Увеличение объемной скорости трансмитрального кровотока
Г. Замедление спада скорости диастолического наполнения
Д. Значительная турбулентность трансмитрального диастолического
кровотока
2. Какой из перечисленных симптомов является нетипичным для пролапса
митрального клапана?
А. Среднесистолический дополнительный тон
Б. Поздний систолический шум
В. Уменьшение громкости I тона
Г. Кардиалгии
Д. Нарушение сердечного ритма
3. Какой признак в большей степени будет соответствовать легочной
артериальной (прекапиллярной) гипертензии у больных с митральными
пороками?
А. Инспираторная одышка, застойные хрипы в легких
Б. Приступы удушья, кровохарканье
В. Во II – ом межреберье у левого края грудины II тон усилен, диастолический шум
Г. Легочно-капиллярное давление (ЛКД) = 25 мм. рт. ст.
Д. Рентгенологически – усиление легочного рисунка
4. Какой признак в большей степени будет соответствовать легочной
венозной (посткапиллярной) гипертензии у больных с митральными
пороками?
А. Рентгенологически – расширение корней легких
Б. Приступы сердечной астмы
В. Шум Грехема – Стила над легочной артерией
Г. Двухсторонний гидроторакс
Д. Увеличение левого предсердия
5. Какой из перечисленных аускультативных признаков не
характерен для митрального стеноза (МС)?
А. На верхушке I тон усилен
Б. Пресистолический шум на верхушке сердца
В. Протодиастолический шум на верхушке сердца
Г. Шум лучше выслушивается при задержке дыхания
на вдохе, в горизонтальном положении пациента на спине
Д. Шум усиливается в положении больного на левом боку,
на выдохе
6. Какой из перечисленных аускультативных признаков
характерен для пролапса митрального клапана (ПМК?)
А. На верхушке I тон ослаблен
Б. Голосистолический шум на верхушке
В. Шум ослабевает после приема нитроглицерина
Г. Раздвоение II тона на основании сердца
Д. Выслушивается дополнительный тон в середине систолы
7. Какие из перечисленных признаков характерны для легочной
артериальной (прекапиллярной) гипертензии у больных с
митральными пороками сердца?
А. Легочно-капиллярное давление 25 мм. рт. ст.
Б. Кашель, кровохарканье
В. Застойные хрипы в легких
Г. Рентгенологически усиление легочного рисунка на
периферии
Д. Акцент и раздвоение II тона во 2-ом межреберье слева от
грудины.
8. Какие из перечисленных признаков отражают наличие венозной
(посткапиллярной) гипертензии малого круга у больных с
митральными пороками сердца?
А. Расширение ветвей и конуса легочной артерии
Б. Выраженный акцент II тона над легочной артерией в
сочетании с шумом относительной недостаточности
пульмонального клапана (шум Грехема - Стила).
В. Гидроторакс
Г. Сердечная астма, отек легких
Д. Признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ
9. Нехарактерным аускультативным признаком митральной
недостаточности (МН) является:
А. На верхушке ослабление I тона
Б. Голосистолический шум на верхушке
В. Иррадиация шума в левую подмышечную область
Г. На высоте вдоха и задержке дыхания, в горизонтальном положении больного лежа на спине шум усиливается
Д. В положении на левом, на выдохе шум усиливается
10.Укажите степень выраженности регургитации (в % от общего
выброса левого желудочка), при которой уже следует рассмат-
ривать имеющееся нарушение как следствие патологических
изменений митрального клапана и (или) как следствие его
заметно выраженной дисфункции?
А. 10 – 20 %
Б. 20 – 30 %
В. 30 – 50%
Г. 50 – 75 %
Д. > 75 %
11. Укажите какой признак из ниже приведенных, не может отмечаться у
больных с митральным стенозом и мерцательной аритмией?
А. Трехчленный ритм.
Б. Пресистолический шум на фоне усиленного I тона
В. Диастолическое дрожание на верхушке (симптом «кошачьего
мурлыканья»)
Г. Диастолический шум во II ом межреберье у левого края грудины на
фоне усиленного II тона.
Д. Пульсация в эпигастральной области, усиливающаяся на высоте
вдоха и задержке дыхания
12. Какой из перечисленных ниже признаков не характерен для здорового
сердца и функционального систолического шума на верхушке?
А. Шум отделы от I и II тона
Б. Изменчивость интенсивного шума
В. Наличие III тона
Г. Ослабление I тона
Д. Наличие ЭКГ – признаков неполной блокады правой ножки
пучка Гиса.
13.Какой из ниже перечисленных признаков не соответствует диагнозу
недостаточности митрального клапана?
А. Голосистолический шум, иррадиирущий в левую аксиллярную
область.
Б. Ослабление I тона на верхушке
В. Признаки гипертрофии и нагрузки объемом левого желудочка по
данным ЭХО-КГ
Г. Увеличение наполнения пульса и пульсового артериального
давления
Д. Акцент II тона на легочной артерии
14.Какой признак нехарактерен для пролапса митрального клапана?
А. Средне – и позднесистолический шум
Б. На фоне пробы Вальсальвы систолический шум усиливается, или не
изменяется
В. Шум усиливается в вертикальном положении
Г. На фоне приема нитроглицерина шум уменьшается
Д. В положении лежа с поднятыми ногами систолический шум
уменьшается
15.Какой ЭКГ признак с наименьшей вероятностью может отмечаться при
пролапсе митрального клапана?
А. Инверсия зубца Т, депрессия сегмента SТ – в III, AVF, правых
грудных отведениях
Б. Изменения ST и Т увеличивается после приема нитроглицерина
В. Частое сочетание пролапса с синдромом возбуждения желудочков.
Г. Возможность аритмий (над – и желудочковых) атриовентрикулярных
блокад
Д. Блокада левой ножки п. Гиса (полная блокада, гемиблокады)
16. Симптомами митральной недостаточности (МН) не могут быть:
А. Гипертрофия и дилатация левого желудочка
Б. Гипертрофия и дилатация левого предсердия
В. По данным ЭХО-КГ увеличение систолической экскурсии
стенок левого желудочка
Г. Систолическое дрожание на верхушке
Д. Преобладание гипертрофии правого желудочка на фоне
раннего возникновения легочной артериальной (прекапиллярной) гипертензии
Эталоны ответов:
1 – В
2 – В
3 – В
4 – Б
5 – Г
6 – Г
7 – Д
8 – Г
9 – Г
10 – Б
11 – Б
12 – Г
13 – Г
14 – Г
15 – Д
16 – Д
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ