Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики

внутренних болезней

ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИКУ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Учебное пособие

_____________________________

Под редакцией

академика РАМН, проф. В.Г. Кукеса,

профессора В.Ф. Маринина

__________________________________

Москва 2006

Федеральное агентство по здравоохранению и социальному развитию

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Московская медицинская академия имени И.М.Сеченова

Кафедра клинической фармакологии и пропедевтики

внутренних болезней

ВВЕДЕНИЕ В КЛИНИКУ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Учебное пособие

_____________________________

Под редакцией

академика РАМН, профессора В.Г. Кукеса,

профессора В.Ф. Маринина

__________________________________

Москва 2006

Авторы:

Академик РАМН, проф. В.Г. Кукес, проф.В.Ф. Маринин, проф. А.И. Шатихин, проф. А.К. Стародубцев, проф. Д.Р. Ракита, доц. А.Г.Абросимов, доц. Ю.И. Розинов, доц. Демченков Ю.И., доц. В.П. Левчук, доц. С.И. Сивков, доц. А.С. Сивков, доц. Г.И. Шапорова, к.м.н. А.В. Перков, к.м.н. О.В. Рязанцева, к.м.н. Г.В. Мальцева, Н.П. Кунчулия

Учебное пособие выполнено в рамках реализации модульной технологии обучения. Авторами впервые разработано модульное обеспечение для пособия «Введение в клинику внутренних болезней » учебного плана ГОС ВПО по специальности «Лечебное дело». В пособии представлен весь перечень сведений по пропедевтической терапии, включающий методы исследования, синдромы, тесты и ситуационные задачи. Тесты и ситуационные задачи составлены в соответствии с международными требованиями. Пособие может быть рекомендовано как студентам 3-го курса, так и старших курсов, а также врачам, клиническим интернам и ординаторам при сдаче сертификационного экзамена и при подготовке к экзаменам.

ВВЕДЕНИЕ

В процессе освоения общеевропейского пространства высшего медицинского образования с учетом Болонской Декларации необходима гармонизация не только учебных программ, но и пособий. Закончив изучение фундаментальных дисциплин на 1 - 2 курсе, студент приходит подготовленным к освоению методов исследования больных, изучению механизмов возникновения симптомов, выявления и дифференциальной диагностики основных клинических синдромов при заболеваниях внутренних органов. Эти навыки являются обязательными для студентов, обучающихся по специальности «Лечебное дело» и абсолютно необходимы для профессиональной деятельности будущего врача.

Представленное авторами, учебное пособие по пропедевтической терапии разработано по модульному принципу, в рамках программы часов (кредитов) выделенных на освоение данной дисциплины (Министерство образования и Министерство здравоохранения и социального развития, 2006). Новое учебное пособие учитывает традиции отечественной медицины, освещенные в предыдущих программах, а также основные положения по обсуждаемой проблеме в медицинских вузах Великобритании, США и Германии («Основные клинические навыки» Великобритания; - The University of Sheffield Western bank, Sheffield S10 2 TN, UK, 2001/2002; 2005; «Введение в клиническую медицину», США; - Ross University School of Medicine Administrative Offices, 499 Thornall St, 10 th Floor, Edison, hj 2004; «Введение в клиническую медицину», Германия, Структура додипломного медицинского образования в Германии, Боннский университет, на сайте ММА им. И.М. Сеченова в Интернете и др.). В перечисленных странах, нет дисциплины под названием «Пропедевтика внутренних болезней».

Предполагаемое название пропедевтики внутренних болезней, как и нашего учебного пособия, по мнению авторов, будет звучать: «Введение в клинику внутренних болезней». Такое название приближается как к зарубежным вариантам названия данной дисциплины, так и к историческим названиям этого предмета в отечественной медицине ( Черноруцкий М.В. Диагностика внутренних болезней, - Л., 1954; Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. -Киев, 1972).

С учетом преподавания методов исследования больных в зарубежных школах нами из прежней отечественной программы пропедевтической терапии исключена частная патология – заболевания внутренних органов. Вместо этого в программу включены как клинические синдромы, так и новые методы исследования, появившиеся в последние годы.

Разработка учебного пособия для студентов 3-го курса проводилась в соответствии с требованиями модульной учебной программы дисциплины, квалификационной характеристики врача-выпускника по специальности 040100 «Лечебное дело», интегрированной системы целей изучения дисциплин специальности 040100 «Лечебное дело». А также с учетом обобщенного опыта преподавания пропедевтики внутренних болезней и рекомендаций Боннского университета по структуре додипломного медицинского образования в Германии.

Учебное пособие «Введение в клинику внутренних болезней» в учебном пособии представлено 9 модулями (9 кредитов - при 36 часов в одном кредите).

Модуль 1. Общие методы обследования больного. Этот модуль знакомит и обучает студентов овладению практическими навыками расспроса, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации; лабораторными, инструментальными методами исследования и интерпретации данных этих методов.. Впервые знакомит с историей болезни и графическим изображением основных показателей обследования в «температурном листе».

В модулях с 2 –го по 9-й приводятся перечень сведений, который необходим студентам для освоения курса данной терапевтической дисциплины.

Модуль 2. Обследование органов дыхания. Семиотика. Расспрос. Осмотр. Пальпация. Перкуссия. Аускультация. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Основные клинические синдромы. Описание объективного статуса курируемого больного в истории болезни.

Модуль 3. Обследование органов кровообращения. Семиотика. Расспрос. Осмотр. Пальпация. Перкуссия. Аускультация. Исследование сосудов. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Основные клинические синдромы. Описание объективного статуса курируемого больного в истории болезни.

Модуль 4. Обследование органов пищеварения. Семиотика. Расспрос. Осмотр. Пальпация. Перкуссия. Аускультация. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Основные клинические синдромы. Описание объективного статуса курируемого больного в истории болезни.

Модуль 5. Обследование печени, желчных путей и селезенки. Семиотика. Расспрос. Осмотр. Пальпация. Перкуссия. Аускультация. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Основные клинические синдромы. Описание объективного статуса курируемого больного в истории болезни.

Модуль 6. Обследование почек и мочевыводящих путей. Семиотика. Расспрос. Осмотр. Пальпация. Перкуссия. Аускультация. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Описание объективного статуса курируемого больного в истории болезни.

Модуль 7. Обследование системы крови. Семиотика. Расспрос. Осмотр. Пальпация. Перкуссия. Аускультация. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Основные клинические синдромы. Описание объективного статуса курируемого больного в истории болезни.

Модуль 8. Обследование эндокринной системы и обмена веществ. Семиотика. Расспрос. Осмотр. Пальпация. Перкуссия. Аускультация. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Основные клинические синдромы. Описание объективного статуса курируемого больного в истории болезни.

Модуль 9. Обследование опорно-двигательного аппарата. Семиотика. Расспрос. Осмотр. Пальпация. Перкуссия. Аускультация. Лабораторные и инструментальные методы исследования. Основные клинические синдромы. Описание объективного статуса курируемого больного в истории болезни.

Такая последовательность изучения «Пропедевтики внутренних болезней (Введение в клинику внутренних болезней)» позволяет хорошо освоить основные диагностические методы, уметь правильно и методично обследовать больного, распознать симптомы и их правильно трактовать на начальных этапах становления терапевта-клинициста.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение с.

Глава 1

Общие методы обследования больного (1 модуль, 0,5 кредита) с.

Глава 2

Система органов дыхания (1модуль, 1,5 кредита) с.

Глава 3

Обследование органов кровообращения(1 модуль, 1,5 кредита) с.

Глава 4

Обследование органов пищеварения.(1 модуль, 1,5 кредита) с.

Глава 5

Обследование печени, желчных путей (1 модуль, 1,5 кредита) с.

Глава 6

Обследование почек и мочевыводящих путей (1 модуль, 1 кредит) с.

Глава 7

Обследование системы крови (1 модуль, 0,5 кредита) с.

Глава 8

Обследование эндокринной системы и обмена веществ (1 модуль, 0,5

кредита) с.

Глава 9

Обследование опорно-двигательного аппарата.(1 модуль, 0,5 кредита)

с.

Список литературы с.

Глава 1

Общие методы обследования больного

Основными клиническими методами исследования являются: расспрос, осмотр, ощупывание (пальпация), выстукивание (перкуссия), выслушивание (аускультация). Эти методы должны применяться для обследования каждого больного. Основными эти методы являются потому, что только после их применения врач может решить, какой ещё из многих дополнительных методов (лабораторных, инструментальных и др.) нужно применить для распознания болезни.

1. Расспрос

Расспрос – важнейший метод исследования в медицине: он использует речь для обследования пациентов, обмена мыслей и взаимного понимания врача и больного. Исследование больного методом расспроса основываются на воспоминаниях больного, поэтому носит название анамнеза (анамнез- воспоминание). Расспрос, с которого начинается исследование больного имеет большое значение для диагностики заболевания. Элементы расспроса присутствовали в медицине древнего Египта, Индии, Греции и имели большое значение для становления диагностики. Диагностическое исследование Гиппократа основывалось на наблюдении у постели больного. Значительный вклад в развитие диагностики внесли отечественные клиницисты: М.Я. Мудров, С.П. Боткин, Г.А Захарьин, В.II. Образцов, Н.Д. Стражеско и др. Расспрос как метод исследования вошел в клинику благодаря трудам создателей русской терапевтической школы М.Я.Мудрова и Г.А.Захарьина. М.Я. Мудров (1746-1831гг.) впервые ввел в клинику опрос больного, основал анамнестический метод, разработал схему клинического исследования и ведения истории болезни. Г.А.Захарьин (1829-1897 гг.) детально разработал анамнестический метод в диагностике заболеваний. Этот метод в сочетании с физическими исследованиями и лабораторными данными дает возможность проводить индивидуальную диагностику изменений в различных органах.

Анамнез – сведения, которые получит врач об ощущениях больного, являются исходным для дальнейшего объективного исследования. Анамнез необходимо собирать по определенному плану. Схематический план собирания анамнеза заболевания:

1. выяснение жалоб больного

2. детализация полученных жалоб

3. дальнейший опрос по заболеванию

4. дальнейший опрос по остальным системам организма

5. выяснение динамики заболевания

Жалобы больного подразделяют на:

а) главные, ведущие жалобы

б) общие, второстепенные

Вначале выясняют ведущие жалобы, детально устанавливают их характер. Изучение главных жалоб, свойственных основному заболеванию необходимо для заключения о характере заболевания. Расспрос больного не ограничивается этими основными жалобами. Для того чтобы не пропустить каких-либо симптомов, выясняют изменения общего состояния, состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта.

● Анамнез болезни: при расспросе о развитии самой болезни выясняют следующие вопросы

а) когда началось заболевание

б) как оно началось

в) как протекало заболевание

г) какие проводились исследования, их результаты

д) проводимое лечение его эффективность

История настоящего заболевания должна отражать развитие болезни от начала до настоящего момента.

Анамнез жизни: расспрос о жизни больного дает возможность выяснить наследственные и внешние факторы, которые предшествовали настоящему заболеванию. Сведения об истории жизни больного собирают по определенному плану:

а) общебиографические сведения

б) жилищно-бытовые условия

в) условия труда и производственные вредности

г) перенесенные болезни до последнего заболевания

д) семейный анамнез: выяснение состояния здоровья родственников

е) наследственные заболевания и наследственное предрасположение к заболеваниям, патологическая наследственность

ж) привычные интоксикации: курение, употребление алкоголя и наркотиков

з) эпидемический анамнез: выяснение эпидемической обстановки окружающей среды.

Полученные на каждый вопрос ответы - это данные, используемые для постановки диагноза.

2. ОСМОТР

Осмотр больного невооруженным глазом – самый простой и наиболее естественный метод исследования для врача любой специальности. Особенностью осмотра является то, что он дает возможность получить неизолированные данные, относящиеся к ограниченному участку организма, а комплексные данные об организме в целом. Осмотр позволяет сделать общее заключение о характере больного, его настроении, общем развитии, о форме и величине тела и его отдельных частей, о цвете кожи и видимых слизистых оболочек, о характере поверхностей отдельных участков тела. Патологические признаки, отмеченные врачом при первом осмотре, оказывают большую помощь при постановке правильного диагноза. Этому методу исследования придавалось большое значение в древние времена, когда врач не располагал другими методами исследования и ставил диагноз, используя данные одного осмотра.

Осмотр делят на:

1. общий, который касается всего больного в целом и производится в начале исследования

2. местный, специальный, который относится к отдельным частям, органам или системам.

Общий осмотр – это осмотр больного с головы до ног, независимо от предположительной локализации болезненного процесса. Полученные данные могут подтвердиться или нет при дальнейшем детальном исследовании больного.

Местный осмотр – осмотр той области, которая соответствует локализации болезненного процесса: грудной клетки – при заболеваниях легких, живота – при заболеваниях органов брюшной полости и т.д.

Для того, чтобы полностью использовать все возможности осмотра необходимо соблюдать определенные правила.

Правила осмотра:

1. освещение, при котором проводится осмотр: осмотр лучше проводить при рассеянном дневном свете, или при достаточно сильном рассеянном искусственном свете.

2. техника осмотра: больной целиком или частично обнаженный осматривается врачом в прямом и боковом освещении

3. план осмотра.

Освещение: осмотр лучше проводить при рассеянном дневном свете, или при достаточно сильном рассеянном искусственном свете.

Техника осмотра: больной целиком или частично обнаженный осматривается врачом в прямом и боковом освещении.

Осмотр туловища и грудной клетки проводится в вертикальном положении больного. Осмотр живота проводится в вертикальном и горизонтальном положении больного.

Осмотр должен быть систематичным. При объективном исследовании больного необходимо выявить:

а) общее состояние больного

б) состояние сознания

в) положение больного

г) телосложение, рост, вес больного

д) провести осмотр лица и шеи

е) провести исследование кожи, видимых слизистых, подкожного жирового слоя лимфоузлов, мышечной системы, костей, суставов, конечностей.

Общее состояние может быть:

- удовлетворительным

- средней тяжести

- тяжелым.

Сознание может быть: ясным или в различной степени нарушенным. Степени нарушения сознания:

а) сопор

б) ступор

в) кома

г) возбуждение, бред, галлюцинация

Положение может быть активное, пассивное, вынужденное. Телосложение больного разделяют на три конституционных типа:

а) нормостенический

б) астенический

в) гиперстенический.

Для определения типа телосложения необходимо учитывать рост, степень развития подкожной жировой клетчатки, развитие мышц, форму грудной клетки, длину шеи, длину конечностей.

При осмотре лица необходимо выявить:

а) лицо Гиппократа

б) лицо нефритика

в) лицо митрального больного

г) лицо при базедовой болезни

д) лихорадочное лицо

е) лицо Корвизара

ж) львиное лицо

При осмотре шеи выявляют размер щитовидной железы, отечность шеи. При обследовании кожи и видимых слизистых необходимо определить их цвет (нормальный, бледный, багрово-вишневый цвет, синюшная, желтушная, бронзовая окраска, пигментация), затем определяют эластичность, влажность, тургор кожи, различные высыпания на коже.

При исследования подкожного жирового слоя определяют степень его развития, равномерность распределения.

При осмотре и надавливании пальцев на кожу в области внутренней поверхности голени, лодыжки поясниц, грудины можно определить отеки.

При исследовании мышц определяют степень развития мышц, болезненность, наличие атрофии или гипертрофии мышц.

При исследовании костей и суставов определяют их болезненность при движениях, припухлость, деформацию.

При исследовании конечностей выявляют варикозное расширение вен, язвы, рубцы, отечность.