- •Расспрос
- •Пальпация
- •Перкуссия
- •5. Аускультация
- •Глава 2
- •1.1. Методы исследования больных с заболеваниями
- •1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
- •Боли в грудной клетке и их характеристика.
- •Клиническая оценка
- •1. Боли, связанные с поражением плевры (плевральные боли).
- •2. Боли связанные с перенапряжением дыхательных мышц.
- •3. Боли, связанные с раздражением болевых рецепторов слизистой бронхиального дерева скоплением мокроты.
- •Одышка и ее характеристика.
- •Клиническая оценка одышки.
- •Удушье и его характеристика
- •Клиническая оценка удушья
- •Лихорадка и ее характеристика
- •Клиническая оценка лихорадки
- •Клиническая оценка полученных данных при определении сознания
- •2. Определение положения больного
- •3.Определение конституции больного
- •4.Осмотр кожи
- •5. Осмотр кистей рук и стоп
- •Клиническая оценка
- •1.Осмотр кожи лица больного.
- •3. Осмотр кистей рук и стоп.
- •4. Проведение осмотра видимых слизистых.
- •Клиническая оценка
- •Проведение осмотра грудной клетки
- •Клиническая оценка осмотра грудной клетки
- •Пальпация кожи
- •Клиническая оценка.
- •Клиническая оценка.
- •Исследование подкожно-жирового слоя
- •Клиническая оценка
- •Клиническое значение выявленных нарушений жирового обмена
- •Клиническая оценка
- •Клинические признаки периферических отеков, появляющихся при легочно-сердечной недостаточности:
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Перкуссия лёгких Сравнительная перкуссия легких
- •Сравнительная перкуссия легких. Техника сравнительной перкуссии легких:
- •Дифференциация различных видов перкуторного звука.
- •4. При выявлении тимпанического перкуторного звука.
- •Топографическая перкуссия легких. Вертикально-топографические линии грудной клетки
- •Общие правила топографической перкуссии
- •Методика топографической перкуссии легких.
- •Клиническая оценка верхней границы легких.
- •Определение нижней границы легких.
- •Клиническая оценка нижней границы легких
- •Определение экскурсии легочного края
- •Перкуторные эталоны (основные перкуторные синдромы)
- •Методика аускультации
- •Критерии определения основного дыхательного шума
- •Клиническая оценка аускультации основных дыхательных шумов
- •Побочные дыхательные шумы
- •Исследование побочных дыхательных шумов.
- •Дифференцирование побочных дыхательных шумов и их клиническая оценка
- •Сухие хрипы
- •Условия образования сухих хрипов:
- •Клиническая оценка
- •Влажные хрипы (rhonchi humidi).
- •Условия образования влажных хрипов.
- •Клиническая оценка влажных хрипов
- •Клиническая оценка крепитации
- •Условия образования шума трения плевры.
- •Клиническая оценка
- •Исследование бронхофонии
- •Порядок исследования мокроты:
- •Макроскопическое исследование мокроты.
- •2. Приготовление нативных (неокрашенных) препаратов.
- •3. Микроскопическое исследование нативного препарата мокроты.
- •4. Цитохимическое исследование на гемосидерин и липиды в альвеолярных макрофагах.
- •5. Исследование окрашенных препаратов.
- •Порядок исследования плевральной жидкости:
- •1. Макроскопическое исследование плевральной жидкости.
- •2. Физико-химическое исследование плевральной жидкости.
- •3. Микроскопическое исследование осадка плевральной жидкости.
- •Лучевые методы исследования.
- •Исследование функции внешнего дыхания.
- •1.2. Легочные синдромы
- •1. Синдром инфильтративного уплотнения легких.
- •1. Уплотнение легочной ткани (долевое, сегментарное)
- •Осмотр грудной клетки
- •Основные дыхательные шумы - выслушивается бронхиальное дыхание (за счет однородной зоны уплотнения между крупным бронхом и периферией легкого).
- •Основные дыхательные шумы
- •2. Очаговое уплотнение
- •Общий осмотр больного.
- •Топографическая перкуссия
- •3. Синдром воздушной полости в легких
- •5 Необходимых условий для выявления полости в легких:
- •1. Необструктивный хронический бронхит. Общий осмотр
- •Осмотр грудной клетки.
- •Сравнительная перкуссия:
- •Аускультация: Основные дыхательные шумы
- •Диагностика эмфиземы
- •Исследование функции внешнего дыхания. Виды вентиляционных нарушений.
- •Обструктивный тип.
- •Смешанный (комбинированный) тип.
- •Бронходилатационный тест
- •Оценка бронходилатационного теста
- •Бодиплетизмография
- •Тесты с нагрузкой. Пробы с физической нагрузкой.
- •Степени дыхательной недостаточности:
- •6. Синдром скопления жидкости в плевральной полости
- •Аускультация: побочные дыхательные шумы.
- •7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости.
- •Классификация пневмоторакса
- •8. Легочно-сердечная недостаточность
- •Легочное сердце
- •Клиника
- •Декомпенстрованная.
- •VIII. Что приводит к расширению верхней границы обоих легких
- •IX. Для чего характерен кашель с отделением гнойной мокроты с неприятным запахом
- •X. Укажите правильное определение понятия “ступор»
- •Ответы к тестам по теме: «Легочные синдромы»
- •Глава 3 Обследование органов кровообращения
- •Сердцебиение
- •Перебои в работе сердца.
- •Кашель, кровохарканье.
- •Клиническая оценка
- •Алгоритм опроса истории настоящего заболевания:
- •История жизни больного:
- •Методика выявления отеков.
- •I. Алгоритм местного осмотра и пальпации.
- •III. Исследование прекардиальной области.
- •Перкуссия.
- •Оценка экстракардиальных факторов, влияющих на перкуторные размеры и границы сердца.
- •II.. Алгоритм перкуссии границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка.
- •III. Алгоритм перкуссии абсолютной тупости сердца.
- •Аускультация
- •Оценка ритма сердца.
- •Оценка основных тонов сердца. Механизм основных тонов.
- •IV. Поиск и оценка добавочных тонов сердца.
- •V. Поиск и оценка шумов.
- •Динамическая аускультация сердца.
- •Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса введение
- •I.Анатомо-физиологические особенности артериального и венозного русла.
- •II. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов артериального русла.
- •1.Выявление основных групп жалоб у больных с поражением периферических артериальных сосудов.
- •2. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением центральных, брахиоцефальных артерий.
- •3. Выявление основных жалоб присущих поражению мелких артерий и капилляров.
- •III. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов венозного русла.
- •Сбор анамнестических данных и проведение общего осмотра больных с поражением сосудов артериального и венозного русла.
- •V. Пальпация и аускультация сосудов артериального и венозного русла с оценкой свойств пульса.
- •1.Пальпация артериальных сосудов и оценка свойств пульса.
- •3)Свойства пульса:
- •2.Аускультация сосудов артериального русла.
- •VI. Диагностическая значимость оценки состояния артериального и венозного русла
- •1. Сердечно-сосудистая система без патологии:
- •4. Синдром острого тромбоза артерии нижней конечности:
- •5. Синдром атеросклероза артерий нижних конечностей:
- •8. Синдром недостаточности аортального клапана:
- •9.Синдром сужения (стеноза) устья аорты:
- •Сд на верхней конечности
- •2) Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий:
- •3)Миография
- •4)Полярография
- •14) Осциллометрия и осциллография.
- •15) Сегментарная окклюзионная плетизмография.
- •16) Метод лазерной доплеровской флуометрии .
- •« Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса»
- •«Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса»
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Что означает p. Differens ?
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие симптомы могут появиться дополнительно данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие из дополнительных симптомов могут появиться у данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут появится у больного с выявленным синдромом?
- •1. Наличие каких синдромов следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с предполагаемыми синдромами?
- •1.О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с обнаруженным синдромом?
- •1. Какой синдром следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут подтвердить
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •I. Поиск повреждения кардиомиоцитов.
- •Динамика ферментов у больных инфарктом миокарда
- •I I. Поиск мезенхимально-воспалительного синдрома.
- •Электрофорез липидов
- •I I I. Исследование липидов крови с целью:
- •Методика анализа стандартной экг
- •«Клинико-электрокардиографические синдромы коронарной недостаточности»
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при наиболее часто встречающихся формах ибс.
- •I. Ибс со стабильной стенокардией напряжения.
- •II. Ибс с нестабильной стенокардией
- •III. Безболевая форма ибс
- •IV. Острый инфаркт миокарда
- •V. Ибс с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.
- •VI.Диффузный атеросклеротический кардиосклероз.
- •Контрольные вопросы.
- •Г. При безболевой ишемии миокарда.
- •Правильные ответы.
- •Клинико-кардиографические синдромы при нарушениях ритма сердца
- •Клинико-электрокардиогрфические синдромы при тахикардиях.
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при брадикардиях.
- •Клинико -электрокардиографические синдромы при аритмиях.
- •Митральные пороки сердца. Митральный стеноз.
- •Оценка данных дополнителных методов исследования.
- •Общая оценка полученных данных (физикальное и дополнительное исследование).
- •Симптомы мс
- •Митральная недостаточность.
- •Физикальное обследование больного.
- •Данные дополнительных методов исследования.
- •Эхокардиография (одно-и двух мерная).
- •Систолический шум при пролапсе митрального клапана (пмк).
- •Пролапс митрального клапана (пмк)
- •Физикальное обследование у постели больного.
- •Методы дополнительного исследования
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •Недостаточность клапана аорты
- •Аускультация
- •Сосудистые признаки:
- •Аортальный стеноз (стеноз устья аорты).
- •Недостаточность трикуспидального клапана.
- •II. Дополнительные методы обследования.
- •Общая оценка выявленных при физикальном и дополнительном обследовании симптомов в соответствии с общим планом диагностического алгоритма.
- •Тестовые задания.
- •Б. Грубый систолический шум на основании сердца с резким
- •В. Средний градиент давления между левым желудочком и
- •Ситуационные задачи
- •Задача № 5
- •Задача № 2
- •Задача № 3
- •«Артериальная гипертензия»
- •Анамнез заболевания.
- •Общий осмотр больного.
- •Объективное исследование сердечно-сосудистой системы.
- •Лабораторно-инструментальные методы исследования.
- •Тестовые вопросы.
- •Задачи.
- •Глава 4
- •Измерение pH
- •Пищеводная манометрия
- •Рентгенологическое исследование
- •Эзофагогастродуоденоскопия (эгдс)
- •Желудок и двенадцатиперстная кишки
- •Болевые синдромы в эпигастральной области
- •Синдром желудочной диспепсии
- •Глава 5 Обследование печени и желчных путей Жалобы (симптомы).
- •1. Боли.
- •8. Кровотечения.
- •II. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при общем осмотре.
- •III. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при местном осмотре (осмотр живота).
- •IV. Перкуссия печени. Определение её границ и размеров по методу Образцова - Стражеско и по методу Курлова.
- •V. Пальпация печени по Образцову - Стражеско.
- •VI. Выявление симптомов раздражения желчного пузыря:
- •Основные синдромы поражения печени и желчных путей
- •Глава 6
- •1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
- •I. Боль и ее характеристика:
- •2. Отеки
- •5. Олигоурия
- •6. Анурия
- •7. Ишурия
- •8. Поллакиурия
- •9. Никтурия
- •10. Странгурия
- •11. Изменение цвета мочи
- •12. Изменение запаха мочи
- •13. Жалобы, неспецифические, связанные с почечными синдромами
- •14. История настоящего заболевания
- •15. Клиническое исследование общий осмотр.
- •15. Местный осмотр
- •16. Пальпация почек
- •17. Перкуссия почек
- •18. Перкуссия мочевого пузыря
- •19. Пальпация мочевого пузыря
- •20. Пальпация мочеточниковых точек
- •21. Аускультация почечных артерий
- •22. Лабораторные методы.
- •Сахар в моче
- •23. Исследование функционального состояния почек
- •Ультразвуковое исследование
- •Радиоционные методы
- •1.Почечная артериография
- •Роль анамнеза в диагностике нефритического синдрома.
- •2. Нефротический синдром: отечный
- •3. Почечная артериальная гипертензия.
- •8. Синдром воспаления почечных лоханок
- •Положительный симптом Пастернацкого
- •9. Синдром почечной колики.
- •Общий осмотр.
- •Местный осмотр
- •Глава 7 Обследование системы крови
- •I.Выявление типичных жалоб больного и оценка их
- •Диагностической значимости:
- •II. Выявление неспецифических жалоб больного и оценка их диагностической значимости:
- •III. Выявление типичных признаков при общем и местном осмотре больных с заболеванием системы органов кроветворения:
- •1.Осмотор кожи и слизистых
- •2.Осмотр подкожно-жировой клетчатки и области лимфоузлов.
- •2) Перкуссия и пальпация печени выявляет гепатомегалию,
- •3) Перкуссия и пальпация селезенки:
- •4) Перкуссия костей: (Симптом оссалгии):
- •VI.Значение аускультации сердца, яремных вен и облости селезенки:
- •VII.Инструментальные методы обследования больных с
- •2) Биохимический анализ крови:
- •3) Коагулограмма и тромбоэластограмма :
- •IX. Консультации специалистов:
- •X. Синдромы поражения системы органов кроветворения
- •Лабораторно-анемические синдромы:
- •2.Сидеропенический синдром (при анемии)
- •3.Гемолитический синдром (при гемолитической анемии)
- •4.Иммунодефицитный синдром:
- •5.Миелоапластические синдромы:
- •6. Остеоартропатической синдром
- •7. Лимфоаденопатический синдром
- •8.Гиперпластический (язвенно-некротический )синдром:
- •13.Неврологический синдром:
- •14.Лейкемоидный синдром.
- •Эталоны ответов
- •1.Распрос больного
- •II.Осмотр
- •VI.Лабораторные данные:
- •VII .Функциональные пробы:
- •VIII.Инструментальные методы исследования
- •Глава 8
- •Симптомы, характерные для гипергликемии.
- •Степени тяжести гипергликемического синдрома (сахарного диабета).
- •Коматозные состояния при гипергликемическом синроме.
- •Клинические симптомы, характерные для гипертиреоза.
- •Степени тяжести тиреотоксикоза
- •Степени тяжести гипотиреоза.
- •Симптомы, характерные для гиперкортицизма (синдром иценко-кушинга)
- •Синдром гипокортицизма
- •Гиперпаратиреоз
- •Гипопаратиреоз
- •Синдром избыточной массы тела - ожирение.
- •Тесты для контроля и самоконтроля.
- •Ситуационные задачи
- •Ответы к задачам
- •Глава 9
- •Лабораторная диагностика.
- •Рентгенологические признаки при деформирующем остеоартрозе
- •1.Симптом Томайера используется для исследования
- •Задача 3
V. Поиск и оценка шумов.
При последовательной аускультации над верхушкой, аортой, легочной артерией, трехстворчатым клапаном и в точке Боткина сосредотачивают внимание на выслушивание в паузах между тонами сердца шумов.
При наличии шума выслушивают всю область сердца и ближайщие зоны, последовательно определяют отношение шума к фазам сердечного цикла, эпицентр шума (точку наилучшего выслушивания), свойства шума в его эпицентре, проведение шума и условия более четкого его выслушивания.
Если найдены два или более шума (в разных фазах сердечного цикла, в разных точках и с разными свойствами), каждый из них характеризуют отдельно.
В основе образования внутрисердечных и внутрисосудистых шумов лежит турбулентность кровотока, возникающая при наличии сужения (неполное смыкание створок клапанов, сужение клапанных отверстий), выраженного расширения (аневризма) по току крови, изменений сосудистой стенки (атеросклероз). Во всех этих случаях возникают изменения скорости и(или) направления кровотока в разных его слоях и его турбулентность, воспринимаемые ухом как шум.
Появлению или усилению шумов способствуют: увеличение объёмной скорости кровотока (тахикардия различной этиологии, гипердинамия миокарда при эмоциональных и физических нагрузках, тиреотоксикозе) и снижение вязкости крови (анемия).
Шумы, прослушивающиеся при аускультации прекардиальной области и близлежащих зон, делят на внутрисердечные и внесердечные, органические и неорганические, или функциональные.
Органические внутрисердечные шумы обусловлены врожденными или приобретенными анатомическими изменениями строения клапанов, межпредсердной или межжелудочковой перегородки, камер сердца, аорты или легочной артерии вблизи их клапанов.
Неорганические (функциональные) внутрисердечные шумы могут быть акцидентальными («невинными») – не связанными с какими-либо патологическими изменениями клапанов и миокарда. К другой группе функциональных внутрисердечных шумов относятся шумы относительной недостаточности клапана (створки клапана не могут полностью закрывать расширенное, но анатомически неизмененное клапанное кольцо) или шумы относительного стеноза клапанного отверстия (не измененное клапанное кольцо становится относительно узким в связи с увеличением градиента объёма или давления при переходе крови из одной камеры сердца в другую). Такие клапанные шумы наблюдаются при наличии органического порока другого клапана либо при перегрузке объёмом, дилатации камер сердца и гипертрофии миокарда другой этиологии (артериальная гипертензия, кардиосклероз, инфаркт миокарда). Эти шумы по свойствам близки к органическим, но обычно сравнительно короткие и тихие.
Алгоритм идентификации и оценки внутрисердечных органических клапанных шумов.
-
Алгоритм аускультации
Методика оценки
Клиническая оценка
1. Отношение шума к фазам сердечного цикла: шум систолический, диастолический.
2. Эпицентр шума (точка наибольшей его интенсивности): над верхушкой, над аортой, над легочной артерией, над трехстворкой, в точке Боткина.
3. Громкость шума в эпицентре: тихий, средней громкости, громкий.
4. Особенности высоты и тембра шума (указывают, если таковые имеются): высокий, низкий, музыкальный и т. д
5.
Продолжительность шума: короткий, продолжительный, ранний, поздний.
6. Характер шума: убывающий, нарастающий, нарастающее-убывающий, убывающее-нарастающий, монотонный.
7.Проведение шума: выслушивается на ограниченном участке (указать), проводится от эпицентра на рукоятку грудины, сонные, подключичные артерии, к верхушке сердца, в левую подмышечную область, на грудную аорту, на всю область сердца и т. д. (указать).
Систолический шум выслушивается в систолической паузе (между I и II тонами), диастолический – в диастолической паузе (между II и I тонами).
Определяют при перемещении фонендоскопа в прекардиальной области в зоне прослушивания шума, ориентируясь на 5 стандартных точек аускультации. Эпицентры клапанных шумов либо совпадают со стандартными точками аускультации клапанов, либо находятся вблизи от них.
С учетом опыта аускультации шум характеризуют как тихий (выслушивается при определенном сосредоточении внимания), средней громкости (выслушивается легко) или громкий.
Шум характеризуют как высокий, нежный, дующий, низкий, грубый, рокочущий. Если шум представлен звуком определенной тональности, его обозначают как музыкальный: свистящий, писчащий, гудящий.
Шум считают коротким, если на слух он занимает не более половины систолы или диастолы, при большей длительности шума его считают продолжительным. Более точно шум характеризуют как протосистолический (или протодиастолический) – в начале, мезосистолический (или мезодиастолический) – в середине, телесистолический (или пресистолический) – в конце систолы (или диастолы). Шум обозначают как ранний, если его начало сливается с I или II тоном; либо как поздний, если он начинает прослушиваться через некоторое время после I или II тона.
Оценивают по характеру изменения шума в течение времени его прослушивания.
Фонендоскоп перемещают в прекардиальной области в разных направлениях от эпицентра шума. Кроме этого выслушивают и другие зоны, в которые могут проводиться органические шумы при пороках клапанов сердца.
Систолический шум может быть обусловлен аортальным или пульмональным стенозом ( шум изгнания крови в эти сосуды при систоле желудочков) - либо митральной или трикуспидальной недостаточностью (шум систолической регургитации крови в предсердия при неполном смыкании створок этих клапанов). Диастолический шум наблюдается при аортальной или пульмональной недостаточности (шум диастолической регургитации крови в желудочки при неполном смыкании клапанов) либо при митральном или трикуспидальном стенозе (шум диастолического наполнения желудочков при сужении клапанных отверстий).
Эпицентр шумов при митральных пороках сердца над верхушкой, при пульмональных – над легочной артерией, при трикуспидальных пороках – над трехстворкой. Эпицентр систолического шума аортального стеноза над аортой, диастолического шума аортальной недостаточности чаще в точке Боткина, т. к. к ней направлен ток регургитации крови через аортальный клапан в левый желудочек.
На громкость шумов оказывают влияние те же экстракардиальные факторы, что и на громкость тонов (см. раздел III). Громкость органических шумов во многом определяется степенью анатомических изменений клапанного аппарата. Обычно вначале возникает тихий шум, по мере прогрессирования порока громкость шума увеличивается, а при дальнейшем усугублении порока и снижении сократимости миокарда, уменьшается.
Как и громкость, высота и тембр шумов зависят от характера и степени порока клапана, объемной скорости трансклапанного кровотока. Музыкальные шумы наблюдаются при прободении створок клапана, кальцинозе клапана, отрыве сухожильных хорд.
При прочих равных условиях продолжительность шума увеличивается по мере прогрессирования порока клапана, а при резких степенях порока уменьшается. Органические шумы недостаточности клапанов, как правило, ранние. Систолический шум аортального стеноза может восприниматься ухом как поздний, т. к. он начинается лишь в фазе быстрого изгнания. Диастолический шум митрального стеноза может быть представлен коротким шумом перед I тоном (поздний шум, возникающий при систоле левого предсердия, ускоряющей трансмитральный кровоток) и(или) шумом, возникающем после тона открытия митрального клапана (в фазе быстрого наполнения).
Типичные шумы изгнания (аортальный, пульмональный стеноз) нарастающее-убывающие (нарастание с развитием фазы быстрого изгнания сменяется убыванием в фазе медленного изгнания). При митральном стенозе протодиастолический шум начинается после митрального щелчка и обычно на слух убывающий (начинается в фазе быстрого наполнения и стихает в фазе медленного наполнения), а пресистолический шум (шум изгнания крови в левый желудочек при систоле левого предсердия) нарастающий (ожидаемая убывающая составляющая этого шума изгнания не слышна, т. к. сливается с I тоном). При слиянии этих 2-х шумов может прослушиваться убывающее-нарастающий шум в течение всей диастолы. При митральной или трикуспидальной недостаточности шум изгнания крови при систоле желудочка в предсердие (регургитация) чаще воспринимается ухом как убывающий (его нарастание сливается с I тоном), реже как нарастающее-убывающий или монотонный.
Шумы хорошо проводятся по направлению тока крови и в систолу по плотному миокарду. Систолический шум аортального стеноза проводится по току крови на рукоятку грудины, в яремную ямку, на сонные и подключичные артерии, иногда и в межлопаточную область на грудную аорту, а также часто и на всю область сердца (по миокарду). Диастолический шум аортальной недостаточности проводится по направлению к верхушке сердца (с током крови). Систолический шум митральной недостаточности по миокарду расширенного левого желудочка проводится в левую подмышечную область а по току крови в III – IV м/р у левого края грудины. Диастолический шум митрального стеноза выслушивается обычно на ограниченном участке от верхушки до точки Боткина. Систолический шум трикуспидальной недостаточности с током крови проводится в III- IV межреберье справа от грудины и часто до верхушки сердца (по миокарду). Диастолический шум трикуспидального стеноза выслушивается обычно на ограниченном участке в зоне абсолютной тупости сердца. Систолический шум пульмонального стеноза по току крови проводится в левую подключичную ямку, а по миокарду к нижнему концу грудины.