Митральная недостаточность.

Недостаточность митрального клапана НМК (митральная недостатчоность) имеет место в случаях, когда митральный клапан во время систолы левого желудочка не закрывает полностью атриовентрикулярное отверстие и возникает обратный ток крови из левого желудочка в левое предсердие (то есть опорожнение левого желудочка в систолу происходит через два отверстия: - естественным путем, через дефект в результате полностью незакрытого митрального отверстия часть крови поступает обратно в полость левого предсердия). Обратный ток крови в предсердие носит название митральной регургитации, количество крови поступающей из желудочка в предсердие носит название регургитирующего объема. Чем выше регургитация объема, тем тяжелее порок сердца.

Митральная недостаточность (МН) может быть в результате органического поражения клапанного аппарата: изменение створок клапана (эндокардит, травма, врожденный деффект сухожильных нитей (разрыв, укорочение, растяжение), сосочковых мышц (разрыв, дисфункция). Эти изменения могут привести к тому, что края клапана во время систолы сливаются не полностью, образуя щель. В результате чего возникает митральная регургитация.

Митральная недостаточность может возникать при растяжении клапанного кольца на фоне дилатации левого желудочка любого происхождения, при отсутствии поражения створок митрального клапана (относительная митральная недостаточность).

Клиническая картина.

Большинство больных с незначительной или умеренно выраженной недостатчостью митрального клапана длительно сохраняет хорошее самочувствие. Только при развитии признаков сердечной недостаточности появляются симтпомы, связанные с застоем в малом, а затем в большом кругах кровообращения.

Недостаточность митрального клапана ревматического и склеротического поисхождения отмечается относительно малым увеличением сердца и быстрым развитием тяжелой сердечной недостаточности.

Относительная недостаточность митрального клапана возникает у больных со значительным расширением сердца на фоне хронической декомпенсации.

Тяжесть гемодинамических нарушений и изменений со стороны камер сердца при митральной недостаточности зависит от степени регургитации крови в левое предсердие и состояния мышцы левого желудочка. В отличии от митрального стеноза декомпенсация наступает поздно, легочная гипертензия менее выражена, реже наблюдается мерцательная аритмия и гипертрофия правого желудочка. Чистая митральная недостаточность встречается редко, чаще в сочетании с митральным стенозом или относительная.

1. Физикальное обследование больного.

1. Жалобы: возникают при развитии застойных явлений в малом круге (инспираторная одышка, сердцебиения, в тяжелых случаях сердечная астма отек легких), а затем и в большом круге кровообращения (акроцианоз, набухшие шейные вены, отеки нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье, увеличение печени; в тяжелых случаях гидроторакс, анасарка, асцит, кардиальный фиброз.

2. Осмотр. Внешний вид больных не отмечается какими-либо особенностями, связанными непосредственно с данным пороком сердца.

3. Пальпация. При пальпации области сердца отмечается смещение верхушечного толчка влево, иногда и вниз. Верхушечный толчок отражает гипертрофию левого желудочка (разлитой, усилен, резистентный). Можно определять систолическое дрожание на верхушке (редко) как эквивалент высокоскоростного турбулентного потока митральной регургитации.

4. Перкуссия Перкуторно отмечается смещение границ относительной тупости сердца вверх (увеличение левого предсердия) и влево (увеличение левого желудочка). Контур сердца приобретает митральную конфигурацию со сглаженной сердечной талией. При развитии гипертрофии правого желудочка границы относительной тупости сердца расширены вправо.

5. Аускультация. На верхушке сердца отмечается ослабление I тона, (громкость его становится равной или даже меньше громкости II тона), поскольку имеет место уменьшение амплитуды движения створок в период систолы, при митральной недостаточности отсутствует период замкнутых клапанов, что приводит к ослаблению клапанного и мышечного компонентов I тона. На верхушке сердца выслушивается систолический шум, являющийся основным аускультативным признаком митральной недостаточности. Систолический шум отражает митральную регургитацию, когда в систолу через узкую щель проходит струя крови из левого желудочка в левое предсердие. Систолический шум сливается с ослаблением I тона. Обычно этот шум громкий, продолжительный, занимает весь промежуток между I и II тоном, (голосистоличесикй шум), обычно грубого тембра, стойкий. Характерной особенностью шума является то, что он проводится в левую подмышечную ямку. При повышении давления в малом круге кровообращения появляется раздвоение и акцент второго тона над легочным стволом. В ряде случаев выслушивается шум Грэхэма-Стила (относительной недостаточности клапана легочной артерии).

6. Пульс и артериальное давленние: при компенсированной МН не изменены.