Глава 4

Обследование органов пищеварения

Пищевод

Пищевод невозможно исследовать методами непосредственного объективного исследования больного (так пищевод невозможно осмотреть, пропальпировать или проперкутировать; аускультация пищевода не имеет практического значения и применяется очень редко). Поэтому в диагностике поражений пищевода решающее значение имеет расспрос, т.е. выявление типичных жалоб для каждого из синдромов, что в дальнейшем подтверждается такими дополнительными методами исследования как рентгенологическое, эзофагогастродуоденоскопическое (ЭГДС), и др. Только на первом этапе диагностического поиска, т.е при расспросе больного можно с большой вероятностью высказаться в пользу возможного синдрома поражения пищевода.

Основными жалобами характерными для поражения пищевода являются (см таб.).

1. Измерение pH

pH-метрия имеет большое значение в диагностике заболеваний верхних отделов ЖКТ. Так, в частности, у больных с заболеваниями пищевода в последнее время часто используется суточное pH мониторирование. Диагностика рефлюкс-эзофагита является основным показанием для проведения 24-х часовой pH-метрии. При этом важно выявить эпизод, при которых pH в пищеводе снижается ниже 4 ЕД. Большое значение имеет продолжительность рефлюкса, который зависит от клиренса (очищения) пищевода, т.е. возвращения в желудок его содержимого, заброшенного в пищевод во время рефлюкса. Забросы желудочного содержимого могут возникать и в норме (физиологические рефлюксы). Они отличаются тем, что появляются преимущественно после еды, имеют небольшую продолжительность (за сутки не более 50 таких рефлюксов, а суммарное время, в течение которого pH оставляет < 4,0 ЕД, составляет не более часа) и проявляющиеся отрыжкой воздухом.

2. Пищеводная манометрия

Манометрия дает возможность оценить давление нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и моторику тела пищевода. При недостаточности кардии и регургитации желудочного содержимого давление в области НПС во время желудочно-пищеводного рефлюкса отчетливо снижается (в норме 15-35 мм Hg), что свидетельствует о том, что НПС (при его недостаточном закрытии, а тем более зиянии) не может “держать” соответствующее внутрипищеводное давление.

Симптом поражения пищевода

Механизм развития симптома

Пищеводная рвота Неприятный запах изо рта Срыгивание (возвращение части съеденной пищи в полость рта) Слюнотечение (пищеводно-слюнной рефлюкс) Изжога (ощущение жжения за грудиной) Боли (за грудиной) Дисфагия (нарушение прохождение пищи по пищеводу) Синдром недостаточности кардии

Пища, накапливающаяся над сужением в расширенной части пищевода, извергается наружу; наступает без предшествующей тошноты; не содержит HCL и пепсин, содержит не переваренную пищу; может иметь гнилостный запах, если содержит давно принятую пищу. Может встречаться при недостаточности кардии, эзофагите, раке пищевода, дивертикуле, обусловлен разложением пищи. Происходит вследствие невозможности полного прохождения пищи через суженный пищевод. Встречается при эзофагите, рубцовых сужениях пищевода, раковом стенозе. Связано с регургитацией (забрасыванием) желудочного содержимого в нижний отдел пищевода вследствие рефлюкс-эзофагита. Развиваются вследствие эзофагита, ожогов слизистой пищевода – ощущаются на всем протяжении пищевода (во время и вне акта глотания); у больных ахалазией возникают спонтанно (ночью) – иррадиируют по пищеводу в шею, челюсть. При пищеводном рефлюксе – боли локализуются чаще за нижней третью грудины, возникают чаще после еды, в горизонтальном положении или наклоне туловища; могут иррадиировать в левую половину грудной клетки. Ощущение задержки комка пищи, чаще плотной, иногда остановку комка и даже боль и распирание. Причина – органическое сужение (рак, рубцовый стеноз, сдавление пищевода из вне) или функциональный спазм (при неврозах или вследствие нарушения иннервации пищевода), при волнении, поспешной еде, проходит после приема спазмолитиков. В 25-50 % случаев сочетается с грыжей пищеводного отверстия, дисфагией. Осложнением синдрома недостаточности кардии является развитие дистального эзофагита (плоский неороговевающий эпителий замещается цилиндрическим).