Клинико - электрокардиографические синдромы при брадикардиях.
Брадикардией обозначают правильный ритм сердца с частотой менее 60 в мин.
В этом разделе представлены синусовая брадикардия, замещающие (при снижении автоматизма синусового узла) предсердные, атриовентрикулярные и идиовентрикулярные брадикардии и брадикардии при атриовентрикулярных блокадах II-III степени.
Синусовая брадикардия, предсердный и атриовентрикулярный ритмы, брадикардия при атриовентрикулярной блокаде II степени типа Мобитц II.
Больные обычно не ощущают внезапного начала брадикардии.
Может быть жалоба на редкие усиленные удары сердца.
Ритм сердца правильный от 40 до 60 в мин.
Гемодинамика существенно не нарушается, если нет органического поражения сердца.
Изменения ЭКГ (см. рис.11-15).
При полной атриовентрикулярной блокаде эпизодически возникают усиление I тона (пушечный тон Стражеско) и волна яремного пульса.
Рис.11. Синусовая брадикардия с частотой ритма 44 в мин.. Перед QRS Pс синусового генеза.
Рис.12. Предсердная брадикардия с частотой ритма 52 в мин.. Перед QRS отрицательные Рпр предсердного генеза.
Рис.13. Атриовентрикулярная брадикардия с частотой ритма 50 в мин.. Р не видно (они накладываются на QRSав). QRSав атриовентрикулярного генеза, они узкие (0,08сек.).
Рис.14. Брадикардия при атриовентрикулярной блокаде II степени тип Мобитц II 2:1 с частотой ритма желудочков 48 в мин.. После каждого 2-го Рс синусового генеза выпадает QRS.
Рис.15. Полная (III степени) атриовентрикулярная блокада. Замещающий атриовентрикулярный ритм с частотой 56 в мин. Зубцы Рс синусового генеза идут в более частом ритме, QRSав атриовентрикулярного генеза в своем независимом более редком ритме. Стрелкой указан QRSав, на который наслоился очередной Рс. В этот момент появляется пушечный тон Стражеско и волна яремного пульса на шее.
Замещающие желудочковые ритмы.
Больные обычно ощущают внезапное начало брадикардии.
Типичны жалобы на слабость, головокружение, обмороки.
Ритм сердца правильный, менее 40 в мин..
Частота ритма может быть менее 20 в мин.. При этом наблюдаются приступы потери сознания с тоническими и клоническими судорогами и прикусом языка – приступы Морганьи-Эдемса-Стокса (МЭС).
При полной атриовентрикулярной блокаде с замещающим желудочковым ритмом наблюдается пушечные тоны Стражеско, сопровождающиеся волнами яремного пульса.
Изменение ЭКГ.
Рис.16. Желудочковый ритм с частотой 36 в мин.. Р не видны, QRSж желудочкового генеза = 0,16сек..
Рис.17. Замещающий желудочковый ритм при полной (III степени) атриовентрикулярной блокаде. Частота ритма желудочков 34 в мин. QRSж желудочкого генеза = 0,18сек.
Клинико -электрокардиографические синдромы при аритмиях.
Аритмией обозначают явно неправильный ритм сердца, при котором вариабельность интервалов R-R≥0,15сек..
В данном разделе представлены синусовая аритмия, атриовентрикулярная блокада II степени типа Мобитц I неправильная форма трепетания предсердий, мерцательная аритмия и экстрасистолия.
Синусовая аритмия и атриовентрикулярная блокада II степени тип Мобитц I.
Больные обычно не ощущают внезапного начала аритмии.
Может быть жалоба на перебои в сердце.
Ритм сердца неправильный, чаще всего нормальной частоты или с умеренной брадикардией.
Для синусовой аритмии в отличие от атриовентрикулярной блокады наиболее типично ускорение ритма на вдохе и замедление на выдохе.
Гемодинамика существенно не нарушается, если нет органического нарушения сердца.
Изменения ЭКГ.
Рис.18. Синусовая аритмия в сочетании с синусовой брадикардией с частотой ритма около 46 в мин.
Рис.19. Аритмия при атриовентрикулярной блокаде II степени типа Мобитц I.
В первом цикле PQ нормальный, во втором уширен. После третьего Рс выпадает QRS (показано стрелкой). Далее PQ вновь нормальный и цикл приведенных изменений PQ вновь повторяется, т.е. выпадает (после постепенного уширения PQ каждый третий QRS.
Неправильная форма трепетания предсердий (с варьирующей атриовентрикулярной проводимостью).
Больные часто ощущают внезапное начало аритмии при трепетании предсердий.
Типичны жалобы на сердцебиение и (или) перебои.
Ритм сердца неправильный и чаще всего в среднем в пределах 90-130 в мин..
Пульс как правило без дефицита, т.е. число пульсовых волн совпадает с числом сокращений сердца.
Способствует появлению или усугублению нарушений гемодинамики.
Изменения ЭКГ(см. рис. №20)
Рис.20. Неправильная форма трепетания предсердий.
Ритм неправильный, около 106 в мин.. Вместо Р в диастоле волны F-волны трепетания предсердий. Атриовентрикулярное проведение варьирует от 2:1 до 3:1.
Мерцательная аритмия.
Больные обычно ощущают внезапное начало мерцания предсердий.
Жалобы на сердцебиение и (или) перебои.
Ритм сердца хаотически неправильный.
При тахисистолической форме мерцания предсердий частота ритма желудочков 91-170 в мин., чаще всего в пределах 110-150 в мин.
При нормосистолической или брадисистолической формах мерцания предсердий частота ритма желудочков обычно находится в пределах 50-90 в мин..
Хаотически изменяются громкость тонов сердца и величина волн артериального пульса.
При тахисистолической форме мерцания предсердий возникает дефицит пульса: при сокращениях сердца после самых коротких диастол выброс левого желудочка настолько мал, что эти пульсовые волны не доходят до лучевых артерий и пульс на этих артериях реже чем число сокращений сердца.
При нормосистолической и брадисистолической формах мерцания предсердий дефицит пульса как правило не бывает.
Мерцательная аритмия способствует появлению или усугублению нарушений гемодинамики.
Изменения ЭКГ (см. Рис.№21).
Рис.21 Мерцательная аритмия.
Ритм неправильный. Вместо Р в диастоле определяются мелкие волны f-волны мерцания предсердий различной конфигурации и полярности. Частота ритма желудочков около 92 в мин..
Экстрасистолия (см. рис.22-24)
Больные обычно ощущают экстрасистолы как чувство перебоев в сердце или преждевременные его удары с последующим замиранием.
На фоне правильного ритма сердца эпизодически преждевременно (раньше ожидаемых) возникают пара тонов.
I тон экстрасистолы обычно усилен, а II тон часто ослаблен.
После экстрасистолы обычно наблюдается удлиненная (компенсаторная) пауза, после чего вновь восстанавливается правильный ритм.
При экстрасистоле величина пульсовой волны уменьшается и может даже не определяться.
Изменения ЭКГ.
Рис.22. Предсердная экстрасистола.
3-ий комплекс предсердная экстрасистола начинающаяся с Рпр предсердного генеза, отличающегося от Рс синусового генеза.
Рис.23. Атриовентрикулярная экстрасистола.
3-ий цикл экстрасистола, начинающаяся с QRSав атриовентрикулярного генеза (QRS = 0,09сек.).
Рис.24. Желудочковые экстрасистолы.
Каждый 2-й цикл желудочковая экстрасистола (QRSж желудочкового генеза = 0,14сек.) – желудочковая бигеминия.
Контрольные вопросы.
(Указывайте один правильный ответ!)
1. Какой метод позволяет наиболее точно дифференцировать различные нарушения ритма и проводимости сердца?
А. Оценка жалоб больных.
Б. Исследование пульса и артериального давления.
В. Электрокардиография.
Г. Оценка анамнеза.
Д. Аускультация сердца
2. При каком нарушении ритма сердца на ЭКГ определяются волны F?
А. При синусовой тахикардии.
Б. При наджелудочковой тахикардии.
В. При мерцании предсердий.
Г. При трепетании предсердий.
Д. При желудочковой тахикардии.
3. При каком нарушении ритма наблюдается маятникообразный ритм сердца?
А. При не пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.
Б. При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии.
В. При желудочковой не пароксизмальной тахикардии.
Г. При синусовой тахикардии.
Д. При трепетании предсердий.
4. При каком нарушении ритма сердца яремный пульс чаще пульса лучевой артерии?
А. При трепетании предсердий.
Б. При мерцании предсердий.
В. При предсердной тахикардии.
Г. При атриовентрикулярной тахикардии.
Д. При синусовой брадикардии.
5. Для какого нарушения ритма сердца наиболее типично снижение АД, малый и мягкий пульс?
А. Для не пароксизмальной предсердной тахикардии.
Б. Для не пароксизмальной атриовентрикулярной тахикардии.
В. Для не пароксизмальной желудочковой тахикардии.
Г. Для синусовой тахикардии.
Д. Для пароксизмальной тахикардии.
6. При каком нарушении ритма наиболее типично ощущение больными внезапности начала этого нарушения?
А. При синусовой тахикардии.
Б. При синусовой брадикардии.
В. При синусовой аритмии.
Г. При пароксизмальной тахикардии.
Д. При не пароксизмальной тахикардии.
7. При каком нарушении ритма типичны QRS ≥ 0,12сек.?
А. При синусовой брадикардии.
Б. При предсердном ритме.
В. При желудочковом ритме.
Г. При трепетании предсердий.
Д. При мерцании предсердий.
8. При каком нарушении ритма сердца отрицательные в отведениях II,III, аVF зубцы Р располагаются сразу после QRS?
А. При трепетании предсердий.
Б. При атриовентрикулярном ритме.
В. При мерцании предсердий.
Г. При предсердном ритме.
Д. При синусовой аритмии.
9. При каком нарушении ритма сердца наблюдается независимый ритм предсердий и желудочков?
А. При синусовой аритмии.
Б. При предсердном ритме.
В. При атриовентрикулярном ритме.
Г. При атриовентрикулярной блокаде II степени.
Д. При атриовентрикулярной блокаде III степени.
10. При каком нарушении ритма сердца наблюдаются пушечные тоны Стражеско?
А. При атриовентрикулярной блокаде степени.
Б. При атриовентрикулярной блокаде степени.
В. При синусовой тахикардии.
Г. При синусовой брадикардии.
Д. При предсердном ритме.
При каком нарушении ритма наиболее часто встречаются приступы Морганьи-Эдемса-Стокса?
А. При замещающем предсердном ритме.
Б. При замещающем атриовентрикулярном ритме.
В. При замещающем желудочковом ритме.
Г. При синусовой аритмии.
Д. При синусовой брадикардии.
12. При каком нарушении ритма наиболее типично хаотическое изменение частоты ритма, громкости тонов сердца и величины пульсовых волн?
А. При мерцании предсердий.
Б. При трепетании предсердий.
В. При экстрасистолии.
Г. При атриовентрикулярной блокаде II степени.
Д. При атриовентрикулярной блокаде III степени.
13. Каков общий признак всех экстрасистол?
А. Экстрасистола на ЭКГ начинается с зубца Р.
Б. Экстрасистола на ЭКГ начинается с QRS<0,11сек..
В. Экстрасистола на ЭКГ начинается с QRS≥0,12сек..
Г. Экстрасистола характеризуется преждевременным (по отношению к ожидаемому) появлением пары тонов.
Д. После экстрасистолы отсутствует компенсаторная пауза.
Правильные ответы.
В 6. Г 11. В
Г 7. В 12. А
Б 8. Б 13. Г
А 9. Д
Д 10. А
Схема расшифровки ЭКГ
№ |
Параметр ЭКГ |
Н О Р М А |
П А Т О Л О Г И Я |
1 |
ЧСС |
ЧСС = 60-80уд/мин (при R-R=0.1-0.75) 1.При скорости 25 мм/сек: 1 мм. ленты = 0,04 сек. 5 мм. ленты = 0,2 сек. 1 см. ленты = 0,4 сек. 2. При скорости 50 мм/сек: 1 мм. ленты = 0,02 сек. 5 мм. ленты = 0,02 сек. 1 см. ленты = 0,2 сек. |
I. тахикардия (ЧСС>80уд/мин):
1)синусовая тахикардия - нарушение функции автоматизма (лихорадки, тиреотоксикоз, феохромацитома, ЛС) Симптомы: сердцебиение, пульс ≤140; начинается и кончается постепенно.
2)пароксизмальная тахикардия (ЧСС>140уд/мин):
а)предсердная /суправентрикулярная/ наджелудочковая. Зубцы Р и Т сливаются вместе. Комплекс QRS не изменен.
б)желудочковая -изменяется форма QRS; зубцы Р и Т исчезают.
II синусовая брадикардия (ЧСС<60уд/мин) :
стресс (страх, холод и т п.), заболевания ЦНС, микседема, острый нефрит, шок, инфекции, гипертонический криз, ревмокардит, острый инфаркт. Начало постепенное. Симптомы: прекардиальные боли, головокружения , обмороки.
|
2. |
Ритм сердца |
Правильный (синусовый) 1)R-R=const или±0.1сек 2)комплекс QRS const 3)зубец Р11 положителен 4)ЧСС=60-80уд/мин – синусовый ритм. 5) P aVR - отрицательный
ЧСС в 1 мин=60 / инт.R-R
|
При неправильном ритме вычисляют среднюю частоту из нескольких сердечных циклов!
I Синусовая аритмия: проявляется учащением сердцебиений на вдохе и урежением на выдохе: А) Дыхательная (в N у детей, стариков) связана с вегетоневрозами; Б)Истинная при задержке дыхания не исчезает; на ЭКГ-укорочение R-R на вдохе и удлинение на выдохе.
II Мерцательная аритмия- фибрилляция мышечных волокон предсердия с ν=600-800/сек Признаки: а)отсутствие Р1, 11,111. б)разные интервалы R-R в)наличие волн мерцания в V1.V2.V3 1)брадиформа ЧСС<60 2) тахиформа ЧСС>80 3)нормоформа ЧСС=60-80 мелкие волны мерцания←кардиосклероз крупные волны мерцания←поражение левого предсердия←митральный порок
III Экстрасистолия: 1)предсердные- внеочередное сокращение предсердий: (единичная или множественные зубцы Р, отрицательные и положительные)
2) Желудочковые: Признаки: желудочки сокращаются, а предсердия нет (исчезает зубец Р перед Ех), комплекс QRS – уширен, дискордантен (разнонаправлен), пауза после Ех. а) единичные: б) множественные: бигеминия- экстрасистола через 1 раз; тригеминия –через 2 раза; квадригеминия – через 3 раза и тд.
Экстрасистолия: А.Правожелудочковая-R 1,11,111- отрицател. Б.Левожелудочковая - R1,11,111 -положител.
IV Трепетание предсердий: крупные волны в стандартных отведениях вместо Р и Т. АВ-узел проводит меньшее количество импульсов, желудочки сокращаются в 2,3,4 раза реже предсердий(2:1;3:1;4:1).Чаще 1, 11,aVF, V1-2.
V Трепетание желудочков: непрерывное чередование деформированных комплексов QRS
VI Нижнепредсердный ритм: при периодических остановках СА-узла→нет возбуждения желудочков и предсердий. Наблюдается при инфарктах, кардиосклерозе, миокардите, передозировке гликозидов, хинидина.ЭКГ-отрицательные зубцы Р, выпадение QRS комлексов 11 ( aVF) 1)Медленный (ЧСС< 60)
2)Ускоренный (ЧСС> 80)
3)Предсердная тахикардия (ЧСС=91-250в мин.)
VII АВ-ритм: одновременное возбуждение предсердий и желудочков. Зубец Р сливается с уширенным или деформированным QRS.Зубца Р нет перед QRS 1)Медленный (ЧСС < 60)
2)Ускоренный (ЧСС=60-90 в мин)
A-V тахикардия (ЧCC=91-250 в мин.)
VIII Идиовентрикулярный ритм (ИВ-желудочковый ритм) –задается желудочками: при полной АВ-блокаде, при угнетении синусового узла, АВ-соединения (некроз, гипертрофия), при↑ автоматизма клеток миокарда желудочков. ЭКГ: комплекс QRS-деформирован, уширен (>0.12сек), расщеплен. Зубец Р перед QRS может отсутствовать или быть отрицательным после QRS. Интервал ST и Т-дискордантны (разнонаправлены). 1)Медленный (ЧСС< 60 в мин.)
2)Ускоренный (ЧСС =60-90 в мин.)
3)И-V-тахикардия (ЧСС=90-250 в мин)
IX Синоаурикулярная блокада: периодическое выпадание полного цикла (некроз, гипертрофия) Степени: I
II(1 типа)
II(2-типа)
Высокая
III(полная)
X. А-W блокада II степени с периодами Самойлова-Венкебаха: изменяется ритм сердца (миграция водителя ритма) I Р-Q постоянны, но Р-Q > 0,20 сек.
II
II
B
III
|
3 |
Зубец - Р |
Отражает возбуждение предсердий: сначала правого, потом левого. В 8 раз<R. В 2 раза ниже Т. Ширина зубца Р=0.1сек.В аVR – зубец Р отрицательный, а в остальных отведениях – положительный, связан с комплексом QRS
|
I. Зубец Р может исчезать при: 1)желудочковой экстрасистолии ( см выше) 2) при мерцательной аритмии (см выше) II. Двухфазныц зубец Р: А) уширенный двугорбый – признак гипертрофии ЛП - P mitrale
Б) остроконечный уширенный –при легочной гипертензии и пороках трехстворчатого клапана –P pulmonale
В) раздвоенный уширенный –при гипертрофии и левого и правого предсердий
III.Появление волн мерцания вместо зубца Р: при мерцательной аритмии (см выше)
|
4. |
Интервал Р - Q |
P-Q отражает время прохождения импульса от узлов автоматизма по ветвям пучка Гиса. Зависит от ЧСС(чем ↑ЧСС тем ↓ P-Q) Время предсердно-желудочковой проводимости P-Q=0.12-0.2сек |
Отрыв зубца Р от QRS (Удлинение P – Q) или приближение Р к QRS возможно при нарушении A-W-проводимости. 1.Укорочение P-Q - синдром преждевременного возбуждения желудочков, синдром WPW: А) при нейроциркуляторной гипоксии Б)при ревматических пороках сердца В) при ИБС (инфаркт, стенокардия, коронарный кардиосклероз, постинфарктный кардиосклероз) Г)при тиреотоксикозе Д)при гликозидной интоксикации
II Удлинение P-Q – замедление предсердно-желудочковой проводимости (АВ-блокада): -некроз, гипертрофия, дилатация полостей, при миокардитах, ИБС, пороках сердца, гликозидной интоксикации
III Разная продолжительность P-Q: А)при АВ-блокаде с периодами Самойлова-Венкебаха Б)при миграции водителя ритма(при поражении СА-узла , миокардите, перегрузке предсердий)
|
5. |
Зубец Q |
Начало деполяризации межжелудочковой перегородки. Ширина Q=0.03сек; глубина<3мм. Оценивается одновременно с QRS. Непостоянен- в I, II может отсутствовать |
I .Появление уширенного и углубленного зубца Q 1-2: А) При остром инфаркте. Б) Постинфарктных рубцовых изменениях. В) При остром легочном сердце. Г) При гипертрофии межжелудочковой. перегородки, желудочков. Д) При опухолях сердца.
Фазы инфаркта: 1)острая – S-T выше изолинии
2)подострая –углубление зубца Q
3) восстановления – Q еще глубже
4) рубцевания |
6. |
Зубец - R |
Отражает деполяризацию правого желудочка (начало систолы) Высота =10-20мм; по ширине RII> RI >RIII ; RV4>RV5>R V6; R.V4>RV3>RV2 |
I.↓R по амплитуде: при ожирении, воспалительных заболеваниях сердца, эмфиземе II. Отсутствие R: при СН III степени III. Неправильное соотношение R-R: при мерцательной аритмии, экстрасистолии, блокадах (см выше) IV. Расщепление R: при блокаде: а) левой ножки пучка Гиса
б) правой ножки пучка Гиса
1) Комплекс QRSI,II удлинен и уширен
2) Дискордантность QRS
V. ↑ R по амплитуде: при гипертрофии желудочков, у астеников ( см. ниже)
|
7. |
Зубец - S |
Отражает переход возбуждения к верхушке левого желудочка. Глубина 0-6мм SV1>SV2>SV3> SV4=4мм. В V5,6 отсутствует или слабо выражен |
I. Изменения S (нарушение N соотношений) -при гипертрофиях желудочков(см ниже) II. Расщепление S в результате нарушения проводимости (при инфаркте верхушки)
III .Углубление S- при гипертрофии желудочков(см ниже) IV.Отсутствие S ( слабо выраженный S) -недостаточное возбуждение ЛЖ (некроз, миокардит, перикардит, гипертрофии) |
8. |
Комплекс QRS |
По ширине =0.6-0.9, не расщеплен и не деформирован.Отражает распространение возбуждения по желудочкам |
I .Уширение >0.1сек затруднение проведения возбуждения в желудочек II. амплитуды QRS<5мм перикардит, ожирение, диффузное поражение миокарда. III. Амплитуды QRS>26мм гипертрофия желудочков, при похудании, у астеников IV. Уширение QRS –при блокадах ножек п. Гиса (см выше) V. Деформация QRS а) При желудочковой экстрасистолии (нет зубца Р) (см. выше)
Б) При блокаде ножек п. Гисса (зубец Р есть) (см. выше)
|
9. |
Интервал S-T |
Отражает max возбуждение левого и правого желудочков, когда биотоки уравновешиваются. Находится на изолинии или 1мм В V1-3 слегка приподнят. Смещение S-T выражает нарушение электрического равновесия волокон |
I. Смещение S-T выше изолинии- (элевация): -при острой ишемии миокарда (стенокардии) на 2мм. -при остром инфаркте (см. стадии инфаркта) -при аневризме сердца- стадийности не наблюдается.(на ЭКГ постоянное S-T) -при перикардитах - подъем S-T в виде выгнутого корыта -при гипертрофии желудочков: 1.Для ГЛЖ - характерно: а)амплитуды QRS в V5-6 б)Зубец RV5-6>RV4 в)Углубление зубца SV1-2 г)Отклонение ЭОС влево. д) В I, аVL, V4-6 депрессия S-T и зубца Т е )QRS уширен>0.1-0.11сек ж)элевация S-T в III, aVF, V1-2 2.Для ГПЖ характерно: а)амплитуды QRS в V1-2 б) RV1≥SV2 в) RV1≥7мм г)↑ амплитуды RV1-2 с углублением SV4-6 д) элевация S-T и ↑”+”зубца Т в I, aVL, V4-6 е )депрессия S-T и “-“ зубец Т в II, III, aVF, V1-2 ж) отклонение ЭОС вправо з) уширение QRS>0.1-0.11сек II . Смещение S-T ниже изолинии: -при коронарной недостаточности -при полной блокаде ножек п.Гиса -при гипокалиемии -при гипертрофии желудочков (см. выше) -при субэпикардиальных повреждениях -при дистрофических изменениях миокарда |
10 |
Зубец Т |
Высота=2-6мм ширина=0.1-0.25сек отвечает за окончание деполяризации желудочков. В aVR-отрицательный. Во всех остальных отведениях –положительный, однофазный. Его сопоставляют с QRS и интервалом S-T |
I. ↑ амплитуды зубца Т:
1) у астеников, при кахексии 2) при стенокардии 3) при гипертрофии ЛЖ 4) при гипокалиемии: сК+=2.5-3.5ммоль/л
сК+=2.0-2.5ммоль/л
II. ↓ амплитуды зубца Т:
1) при дистрофии миокарда 2) при кардиомиопатии: а)алкогольной или б) гипертрофической 3) при кардиосклерозе 4 )при экссудативном перикардите
III. Зубец Т отрицательный (кроме аVR) или двухфазный:
1 )при инфаркте миокарда 2) при хронической коронарной недостаточности 3) при гипертрофии желудочков 4) при кардиомиопатии 5) при миокардитах, перикардитах 6) при нарушении мозгового кровообращении
|
11 |
ЭОС |
Занимает нормальное положение: RII>RI>RIII; S может быть не выражен |
Отклонения ЭОС:
1)Промежуточное
2) Полугоризонтальное
3) Умеренно влево и вверх.
4)Резко влево вверх: RI>RIII, RI-высокий, SIII>SII>SI, SIII-глубокий.
5) Полувертикальное.
6) Умеренно вправо.
7) Резко вправо:RIII>RII>RI, RIII-высокий SI>SII>SIII, S-глубокий
8) Вправо и вверх
|
12 |
Заключение |
Ритм правильный, синусовый, с наличием зубца Р, интервалы R-R равны, комплекс QRS постоянен, ЧСС=60-80уд/мин. Со стороны зубцов и интервалов патологии нет, положение ЭОС нормальное |
Смотри выше. |