- •Расспрос
- •Пальпация
- •Перкуссия
- •5. Аускультация
- •Глава 2
- •1.1. Методы исследования больных с заболеваниями
- •1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
- •Боли в грудной клетке и их характеристика.
- •Клиническая оценка
- •1. Боли, связанные с поражением плевры (плевральные боли).
- •2. Боли связанные с перенапряжением дыхательных мышц.
- •3. Боли, связанные с раздражением болевых рецепторов слизистой бронхиального дерева скоплением мокроты.
- •Одышка и ее характеристика.
- •Клиническая оценка одышки.
- •Удушье и его характеристика
- •Клиническая оценка удушья
- •Лихорадка и ее характеристика
- •Клиническая оценка лихорадки
- •Клиническая оценка полученных данных при определении сознания
- •2. Определение положения больного
- •3.Определение конституции больного
- •4.Осмотр кожи
- •5. Осмотр кистей рук и стоп
- •Клиническая оценка
- •1.Осмотр кожи лица больного.
- •3. Осмотр кистей рук и стоп.
- •4. Проведение осмотра видимых слизистых.
- •Клиническая оценка
- •Проведение осмотра грудной клетки
- •Клиническая оценка осмотра грудной клетки
- •Пальпация кожи
- •Клиническая оценка.
- •Клиническая оценка.
- •Исследование подкожно-жирового слоя
- •Клиническая оценка
- •Клиническое значение выявленных нарушений жирового обмена
- •Клиническая оценка
- •Клинические признаки периферических отеков, появляющихся при легочно-сердечной недостаточности:
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Перкуссия лёгких Сравнительная перкуссия легких
- •Сравнительная перкуссия легких. Техника сравнительной перкуссии легких:
- •Дифференциация различных видов перкуторного звука.
- •4. При выявлении тимпанического перкуторного звука.
- •Топографическая перкуссия легких. Вертикально-топографические линии грудной клетки
- •Общие правила топографической перкуссии
- •Методика топографической перкуссии легких.
- •Клиническая оценка верхней границы легких.
- •Определение нижней границы легких.
- •Клиническая оценка нижней границы легких
- •Определение экскурсии легочного края
- •Перкуторные эталоны (основные перкуторные синдромы)
- •Методика аускультации
- •Критерии определения основного дыхательного шума
- •Клиническая оценка аускультации основных дыхательных шумов
- •Побочные дыхательные шумы
- •Исследование побочных дыхательных шумов.
- •Дифференцирование побочных дыхательных шумов и их клиническая оценка
- •Сухие хрипы
- •Условия образования сухих хрипов:
- •Клиническая оценка
- •Влажные хрипы (rhonchi humidi).
- •Условия образования влажных хрипов.
- •Клиническая оценка влажных хрипов
- •Клиническая оценка крепитации
- •Условия образования шума трения плевры.
- •Клиническая оценка
- •Исследование бронхофонии
- •Порядок исследования мокроты:
- •Макроскопическое исследование мокроты.
- •2. Приготовление нативных (неокрашенных) препаратов.
- •3. Микроскопическое исследование нативного препарата мокроты.
- •4. Цитохимическое исследование на гемосидерин и липиды в альвеолярных макрофагах.
- •5. Исследование окрашенных препаратов.
- •Порядок исследования плевральной жидкости:
- •1. Макроскопическое исследование плевральной жидкости.
- •2. Физико-химическое исследование плевральной жидкости.
- •3. Микроскопическое исследование осадка плевральной жидкости.
- •Лучевые методы исследования.
- •Исследование функции внешнего дыхания.
- •1.2. Легочные синдромы
- •1. Синдром инфильтративного уплотнения легких.
- •1. Уплотнение легочной ткани (долевое, сегментарное)
- •Осмотр грудной клетки
- •Основные дыхательные шумы - выслушивается бронхиальное дыхание (за счет однородной зоны уплотнения между крупным бронхом и периферией легкого).
- •Основные дыхательные шумы
- •2. Очаговое уплотнение
- •Общий осмотр больного.
- •Топографическая перкуссия
- •3. Синдром воздушной полости в легких
- •5 Необходимых условий для выявления полости в легких:
- •1. Необструктивный хронический бронхит. Общий осмотр
- •Осмотр грудной клетки.
- •Сравнительная перкуссия:
- •Аускультация: Основные дыхательные шумы
- •Диагностика эмфиземы
- •Исследование функции внешнего дыхания. Виды вентиляционных нарушений.
- •Обструктивный тип.
- •Смешанный (комбинированный) тип.
- •Бронходилатационный тест
- •Оценка бронходилатационного теста
- •Бодиплетизмография
- •Тесты с нагрузкой. Пробы с физической нагрузкой.
- •Степени дыхательной недостаточности:
- •6. Синдром скопления жидкости в плевральной полости
- •Аускультация: побочные дыхательные шумы.
- •7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости.
- •Классификация пневмоторакса
- •8. Легочно-сердечная недостаточность
- •Легочное сердце
- •Клиника
- •Декомпенстрованная.
- •VIII. Что приводит к расширению верхней границы обоих легких
- •IX. Для чего характерен кашель с отделением гнойной мокроты с неприятным запахом
- •X. Укажите правильное определение понятия “ступор»
- •Ответы к тестам по теме: «Легочные синдромы»
- •Глава 3 Обследование органов кровообращения
- •Сердцебиение
- •Перебои в работе сердца.
- •Кашель, кровохарканье.
- •Клиническая оценка
- •Алгоритм опроса истории настоящего заболевания:
- •История жизни больного:
- •Методика выявления отеков.
- •I. Алгоритм местного осмотра и пальпации.
- •III. Исследование прекардиальной области.
- •Перкуссия.
- •Оценка экстракардиальных факторов, влияющих на перкуторные размеры и границы сердца.
- •II.. Алгоритм перкуссии границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка.
- •III. Алгоритм перкуссии абсолютной тупости сердца.
- •Аускультация
- •Оценка ритма сердца.
- •Оценка основных тонов сердца. Механизм основных тонов.
- •IV. Поиск и оценка добавочных тонов сердца.
- •V. Поиск и оценка шумов.
- •Динамическая аускультация сердца.
- •Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса введение
- •I.Анатомо-физиологические особенности артериального и венозного русла.
- •II. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов артериального русла.
- •1.Выявление основных групп жалоб у больных с поражением периферических артериальных сосудов.
- •2. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением центральных, брахиоцефальных артерий.
- •3. Выявление основных жалоб присущих поражению мелких артерий и капилляров.
- •III. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов венозного русла.
- •Сбор анамнестических данных и проведение общего осмотра больных с поражением сосудов артериального и венозного русла.
- •V. Пальпация и аускультация сосудов артериального и венозного русла с оценкой свойств пульса.
- •1.Пальпация артериальных сосудов и оценка свойств пульса.
- •3)Свойства пульса:
- •2.Аускультация сосудов артериального русла.
- •VI. Диагностическая значимость оценки состояния артериального и венозного русла
- •1. Сердечно-сосудистая система без патологии:
- •4. Синдром острого тромбоза артерии нижней конечности:
- •5. Синдром атеросклероза артерий нижних конечностей:
- •8. Синдром недостаточности аортального клапана:
- •9.Синдром сужения (стеноза) устья аорты:
- •Сд на верхней конечности
- •2) Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий:
- •3)Миография
- •4)Полярография
- •14) Осциллометрия и осциллография.
- •15) Сегментарная окклюзионная плетизмография.
- •16) Метод лазерной доплеровской флуометрии .
- •« Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса»
- •«Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса»
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Что означает p. Differens ?
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие симптомы могут появиться дополнительно данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие из дополнительных симптомов могут появиться у данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут появится у больного с выявленным синдромом?
- •1. Наличие каких синдромов следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с предполагаемыми синдромами?
- •1.О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с обнаруженным синдромом?
- •1. Какой синдром следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут подтвердить
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •I. Поиск повреждения кардиомиоцитов.
- •Динамика ферментов у больных инфарктом миокарда
- •I I. Поиск мезенхимально-воспалительного синдрома.
- •Электрофорез липидов
- •I I I. Исследование липидов крови с целью:
- •Методика анализа стандартной экг
- •«Клинико-электрокардиографические синдромы коронарной недостаточности»
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при наиболее часто встречающихся формах ибс.
- •I. Ибс со стабильной стенокардией напряжения.
- •II. Ибс с нестабильной стенокардией
- •III. Безболевая форма ибс
- •IV. Острый инфаркт миокарда
- •V. Ибс с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.
- •VI.Диффузный атеросклеротический кардиосклероз.
- •Контрольные вопросы.
- •Г. При безболевой ишемии миокарда.
- •Правильные ответы.
- •Клинико-кардиографические синдромы при нарушениях ритма сердца
- •Клинико-электрокардиогрфические синдромы при тахикардиях.
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при брадикардиях.
- •Клинико -электрокардиографические синдромы при аритмиях.
- •Митральные пороки сердца. Митральный стеноз.
- •Оценка данных дополнителных методов исследования.
- •Общая оценка полученных данных (физикальное и дополнительное исследование).
- •Симптомы мс
- •Митральная недостаточность.
- •Физикальное обследование больного.
- •Данные дополнительных методов исследования.
- •Эхокардиография (одно-и двух мерная).
- •Систолический шум при пролапсе митрального клапана (пмк).
- •Пролапс митрального клапана (пмк)
- •Физикальное обследование у постели больного.
- •Методы дополнительного исследования
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •Недостаточность клапана аорты
- •Аускультация
- •Сосудистые признаки:
- •Аортальный стеноз (стеноз устья аорты).
- •Недостаточность трикуспидального клапана.
- •II. Дополнительные методы обследования.
- •Общая оценка выявленных при физикальном и дополнительном обследовании симптомов в соответствии с общим планом диагностического алгоритма.
- •Тестовые задания.
- •Б. Грубый систолический шум на основании сердца с резким
- •В. Средний градиент давления между левым желудочком и
- •Ситуационные задачи
- •Задача № 5
- •Задача № 2
- •Задача № 3
- •«Артериальная гипертензия»
- •Анамнез заболевания.
- •Общий осмотр больного.
- •Объективное исследование сердечно-сосудистой системы.
- •Лабораторно-инструментальные методы исследования.
- •Тестовые вопросы.
- •Задачи.
- •Глава 4
- •Измерение pH
- •Пищеводная манометрия
- •Рентгенологическое исследование
- •Эзофагогастродуоденоскопия (эгдс)
- •Желудок и двенадцатиперстная кишки
- •Болевые синдромы в эпигастральной области
- •Синдром желудочной диспепсии
- •Глава 5 Обследование печени и желчных путей Жалобы (симптомы).
- •1. Боли.
- •8. Кровотечения.
- •II. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при общем осмотре.
- •III. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при местном осмотре (осмотр живота).
- •IV. Перкуссия печени. Определение её границ и размеров по методу Образцова - Стражеско и по методу Курлова.
- •V. Пальпация печени по Образцову - Стражеско.
- •VI. Выявление симптомов раздражения желчного пузыря:
- •Основные синдромы поражения печени и желчных путей
- •Глава 6
- •1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
- •I. Боль и ее характеристика:
- •2. Отеки
- •5. Олигоурия
- •6. Анурия
- •7. Ишурия
- •8. Поллакиурия
- •9. Никтурия
- •10. Странгурия
- •11. Изменение цвета мочи
- •12. Изменение запаха мочи
- •13. Жалобы, неспецифические, связанные с почечными синдромами
- •14. История настоящего заболевания
- •15. Клиническое исследование общий осмотр.
- •15. Местный осмотр
- •16. Пальпация почек
- •17. Перкуссия почек
- •18. Перкуссия мочевого пузыря
- •19. Пальпация мочевого пузыря
- •20. Пальпация мочеточниковых точек
- •21. Аускультация почечных артерий
- •22. Лабораторные методы.
- •Сахар в моче
- •23. Исследование функционального состояния почек
- •Ультразвуковое исследование
- •Радиоционные методы
- •1.Почечная артериография
- •Роль анамнеза в диагностике нефритического синдрома.
- •2. Нефротический синдром: отечный
- •3. Почечная артериальная гипертензия.
- •8. Синдром воспаления почечных лоханок
- •Положительный симптом Пастернацкого
- •9. Синдром почечной колики.
- •Общий осмотр.
- •Местный осмотр
- •Глава 7 Обследование системы крови
- •I.Выявление типичных жалоб больного и оценка их
- •Диагностической значимости:
- •II. Выявление неспецифических жалоб больного и оценка их диагностической значимости:
- •III. Выявление типичных признаков при общем и местном осмотре больных с заболеванием системы органов кроветворения:
- •1.Осмотор кожи и слизистых
- •2.Осмотр подкожно-жировой клетчатки и области лимфоузлов.
- •2) Перкуссия и пальпация печени выявляет гепатомегалию,
- •3) Перкуссия и пальпация селезенки:
- •4) Перкуссия костей: (Симптом оссалгии):
- •VI.Значение аускультации сердца, яремных вен и облости селезенки:
- •VII.Инструментальные методы обследования больных с
- •2) Биохимический анализ крови:
- •3) Коагулограмма и тромбоэластограмма :
- •IX. Консультации специалистов:
- •X. Синдромы поражения системы органов кроветворения
- •Лабораторно-анемические синдромы:
- •2.Сидеропенический синдром (при анемии)
- •3.Гемолитический синдром (при гемолитической анемии)
- •4.Иммунодефицитный синдром:
- •5.Миелоапластические синдромы:
- •6. Остеоартропатической синдром
- •7. Лимфоаденопатический синдром
- •8.Гиперпластический (язвенно-некротический )синдром:
- •13.Неврологический синдром:
- •14.Лейкемоидный синдром.
- •Эталоны ответов
- •1.Распрос больного
- •II.Осмотр
- •VI.Лабораторные данные:
- •VII .Функциональные пробы:
- •VIII.Инструментальные методы исследования
- •Глава 8
- •Симптомы, характерные для гипергликемии.
- •Степени тяжести гипергликемического синдрома (сахарного диабета).
- •Коматозные состояния при гипергликемическом синроме.
- •Клинические симптомы, характерные для гипертиреоза.
- •Степени тяжести тиреотоксикоза
- •Степени тяжести гипотиреоза.
- •Симптомы, характерные для гиперкортицизма (синдром иценко-кушинга)
- •Синдром гипокортицизма
- •Гиперпаратиреоз
- •Гипопаратиреоз
- •Синдром избыточной массы тела - ожирение.
- •Тесты для контроля и самоконтроля.
- •Ситуационные задачи
- •Ответы к задачам
- •Глава 9
- •Лабораторная диагностика.
- •Рентгенологические признаки при деформирующем остеоартрозе
- •1.Симптом Томайера используется для исследования
- •Задача 3
VI. Выявление симптомов раздражения желчного пузыря:
Симптомы непосредственного раздражения желчного пузыря:
а) симптом Образцова – Мерфи: боль в области желчного пузыря при паль-
пации его большим пальцем правой руки на глубоком вдохе сопровождаю-
щаяся рефлекторной задержкой дыхания.
Патогенез: раздражение болевых рецепторов желчного пузыря при его воспалении.
б) симптом Лепене - Василенко: боль в области желчного пузыря при простукивании согнутыми пальцами на вдохе.
Патогенез: непосредственное раздражение болевых рецепторов.
в) симптом Захарьина - Кера: боль на выдохе при глубокой пальпации в области желчного пузыря.
Патогенез: раздражение его рецепторов.
г) симптом Курвуазье - Терье: непосредственная пальпация увеличенного желчного пузыря.
Патогенез: боль обусловлена водянкой желчного пузыря и растяжением его при закупорке камнем пузырного протока или метастазом в область сфинктера Люткенса при раке головки поджелудочной железы вследствие раздражения болевого рецептора.
Симптомы опосредованного раздражения желчного пузыря:
а) симптом Грекова - Ортнера – боль в правом подреберье при постукивании ребром ладони по правой рёберной дуге из-за сотрясения желчного пузыря;
б) симптом Айзенберга II - боль в правом подреберье при резком опускании исследуемого из положения стоя на пальцах (носках)– на пятки.
Патогенез: боль обусловлена сотрясением желчного пузыря при раздражении его болевых рецепторов.
в) симптом Мюсси-Георгиевского (френикус симптом) – боль между ножками грудино-ключичной мышцы на внутренней поверхности ключицы справа.
Патогенез: боль возникает при холецистите вследствие раздражения n. Frenicus, участвующего в иннервации желчного пузыря.
Основные синдромы поражения печени и желчных путей
I.Синдром желтухи. Характеризуется появлением желтушной окраски на верхнем нёбе и на склерах, а затем – на коже. Желтушная окраска обусловлена:
а) Нарушением прохождения желчи из желчных протоков в 12-типерстную кишку;
б) Переходом конъюгированного билирубина из печёночных протоков в сосудистую систему per diapedesum вследствие нарушения их проницаемости при гепатитах;
в) Поражением печёночных клеток (гепатоцитов) и ослаблением их билирубинобразующей и выделительной функции;
г) Разрушением эритроцитов с накоплением в крови неконъюгированного билирубина при их врождённой и приобретённой неполноценности, а также при гиперспленизме заболеваний печени.
Исходя из вышеуказанного выделяют соответственно три вида желтух:
1. Механическая желтуха – обусловлена закупоркой общего желчного протока и внутрипечёночных протоков.
2. Паренхиматозная желтуха – обусловлена поражением гепатоцитов при гепатитах и циррозах.
3. Гемолитическая желтуха – обусловлена повышенным распадом эритроцитов при гиперспленизме, анемиях, интоксикациях, вызывающих гемолиз эритроцитов, малярии, септическом эндоваскулите.
II.Геморрагический синдром характеризуется кровотечением, кровоизлияниями под кожу в виде петехий и кровоподтёков, кровоточивостью дёсен. Геморрагический синдром обусловлен нарушением кровесвёртывающей функции печени при её поражении за счёт снижения уровня протромбина, фибриногена и витамина К.
III.Синдром портальной гипертензии – повышение давления крови в воротной вене (v. porta) вследствие затруднения оттока венозной крови из воротной вены в печень. Характеризуется увеличением
а) селезёнки,
б) появлением извитых, расширенных вен на передней стенке живота и развития коллатерального кровотока в виде портокавальных и кавакавальных анастомозов. Сплетение широких вен в околопупочной области получило название «голова медузы».
в) увеличением объёма живота из-за скопления жидкости в брюшной полости (асцит). Причиной портальной гипертензии является сдавление ветвей v.portae при циррозе печени, а также при сдавлении её опухолью, рубцом или её воспалением и тромбозом.
IV.Гепатолиенальный синдром – увеличение печени и селезёнки, обусловленное воздействием на печень и селезёнку необезвреженных печенью токсических веществ, продуктов аутолиза. Основная причина синдрома – цирроз печени.
V.Холемический синдром – тяжёлая печёночная недостаточность., характеризующаяся выраженной желтухой, прогрессирующим уменьшением печени вследствие некроза и аутолиза печёночной ткани, геморрагиями и нервно-психическими расстройствами в виде сопора, галлюцинаций вплоть до появления печеночной комы.
VI.Синдром желчной колики. Характеризуется появлением приступообразных болей в правом подреберье различной интенсивности и продолжительности с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку. Боли могут сопровождаться необильной рвотой с примесью желчи. Причиной болей чаще всего является спастическое сокращение мускулатуры желчного пузыря и крупных желчных протоков и растяжение их стенок при застое желчи, движении камней при калькулёзном холецистите и желчекаменной болезни, несогласованность работы желчного пузыря, желчных протоков и сфинктеров Люткенса и Одди вследствие нарушения нервной регуляции парасимпатической и симпатической нервных систем. В норме nervus Vagus усиливает сокращение желчного пузыря и расслабляет сфинктер Люткенса (устье желчного пузыря) и Одди (устье фатерова соска). Симпатическая нервная система действует в противоположном направлении. Основные причины синдрома: холецистит (калькулёзный и бескалькулёзный), желчекаменная болезнь, дискинезия желчных путей, холангит.
Тестовые задания по теме
Выберите один наиболее правильный ответ (один из А, Б, В, Г, Д).
Для какой патологии печени и желчных путей наиболее характерно наличие ксантом и ксантелазм?
А) Хронический гепатит.
Б) Острый гепатит.
В) Портальный цирроз печени.
Г) Биллиарный цирроз печени.
Д) Постневротический цирроз печени.
Что следует ожидать у больного с механической желтухой?
А) Положительный симптом Терье-Курвозье.
Б) Желтушная окраска кожи с положительной реакцией кала на стеркобилин (+++).
В) Желтушное интенсивное окрашивание кожи и слизистых с наличием небольшого количества стеркобилина в кале (+–).
Г) Зелёный с тёмнооливковым оттенком цвет кожи с отрицательной реакцией на стеркобилин.
Д) Положительный симптом Грекова-Ортнера.
О каком заболевании идёт речь, если у больного пальпируется увеличенный желчный пузырь плотно-эластической консистенции?
А) Острый холецистит.
Б) Хронический холецистит.
В) Хронический холангит.
Г) Дискенезия желчных путей.
Д) Портальный цирроз печени.
Для какой патологии гепато-билиарной системы наиболее характерно наличие у больного красного лакированного языка?
А) Острый холецистит.
Б) Хронический холецистит.
В) Закупорка камнем общего желчного протока.
Г) Закупорка пузырного протока камнем или опухолью.
Д) Закупорка фатерова соска камнем.
5. Что является наиболее характерным для симптома Терье-Курвозье?
А) Резкая боль в точке желчного пузыря при его пальпации на выдохе.
Б) Резкая боль в точке желчного пузыря при его пальпации на высоте вдоха.
В) Болезненность в точке желчного пузыря при поколачивании ребром ладони правого подреберья (симптом Грекова-Ортнера).
Г) Пальпация увеличенного желчного пузыря.
Д) Положительный симптом Мюсси-Георгиевского.
6. Для каких заболеваний печени наиболее характерно резкое похудание больного?
А) Хронический гепатит.
Б) Острый гепатит.
В) Портальный цирроз печени.
Г) Постнекротический цирроз печени.
Д) Биллиарный цирроз печени.
7. Какие из перечисленных ниже характеристик нижнего края печени
указывают на гепатит:
А) край острый, плотный, безболезненный,
Б) край тупой, плотный, болезненный,
В) край печени слегка закруглён, плотноватый, безболезненный.
Г) край плотный, резко болезненный, находится ниже рёберной дуги на
12 см.
Д) край печени неровный, бугристый, плотный и острый.
Ответ по коду:
А) верно – 1,2,3. Б) верно – 1,3. В) верно – 2,4. Г) верно только 4. Д) верно всё.
8. Что такое «печёночные ладони»?
1. Ярко-оранжевая окраска ладоней.
2. Равномерная гиперемия ладоней.
3. Эритема средней части ладоней.
4. Гиперемия ладоней в области тенера и гипотенера
5. Дистрофические изменения кожи в области тенера и гипотенера.
9. Какая из пальпаторных характеристик нижнего края печени и её передней поверхности характеризует цирроз печени?
1. Край закруглённый, слегка плотноватый, болезненный.
Поверхность ровная, плотная, безболезненная.
2. Край округлый, тупой, плотный, умеренно болезненный.
Поверхность ровная, плотная, безболезненная.
3. Край неровный, деревянистой плотности, безболезненный.
Поверхность плотная, неровная, бугристая, безболезненная.
4. Край округлой формы, плотный, ровный, болезненный.
Поверхность ровная, гладкая, умеренно болезненна.
5. Край острый, плотный, умеренно болезненный.
Поверхность плотная, неровная, бугристая, умеренно болезненная.
10.Какие из перечисленных ниже размеров печени по Курлову (в см.)
следует считать патологическими?
-
Рассматриваемое
положение
Lin. medio-
klavicularis
Lin. mediana
anterior
Левая
рёберная дуга
1
9
8
7
2
5
4
3
3
11
10
9
4
15
14
11
5
10
10
9
11. Выберите симптомы, характерные для заболеваний печени и желчный путей.
Приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку.
Жёлтое окрашивание склер и кожи.
Наличие красных пятен до четырёх миллиметров в диаметре на коже, имеющих лучистое строение и исчезающие при надавливании.
Жёлтая окраска кожи, склеры светлые.
Гиперемия кожи ладоней и рук.
12. Выберите симптомы, характерные для заболеваний печени и желчных
путей:
1. Приступообразные боли в правом подреберье с иррадиацией в правое
плечо и правую лопатку;
2. Жёлтое окрашивание склер, слизистых и кожи;
3. Наличие красных пятен до 4 мм в диаметре, имеющих лучистое
строение и исчезающих при их надавливании;
4. Гиперемия кожи рук в области тенар и гипотенар
5. Наличие у внутренних углов век желтоватых бляшек
13.Какие из указанных ниже размеров печени по Курлову следует считать
патологическими:
-
варианты
по правой средне-ключичной линии
по срединной линии
по левой рёберной дуге
1
5
4
3
2
15
14
13
3
7
6
6
4
9
8
7
5
9
8
7
Назовите основные причины асцита при циррозе печени:
1. Нарушение оттока крови по v. porta.
2. Повышение давления в v. porta.
3. Гиперсекреция альдостерона.
4. Гиперсекреция антидиуретического гормона.
5. Гипопротеинемия и снижение коллоидно-осмотического
давления плазмы.
Назовите основные причины образования желчных камней:
1. Уменьшение образования желчных кислот и фосфолипидов.
2. Увеличение сенкреции желчным пузырём муцина.
3. Повышение активности β-глюкоронидазы.
4. Увеличение образования желчных кислот и фосфолипидов.
5. Снижение активности β-глюкоронидазы.
Ситуационные задачи.
Задача №1. У больной 42 лет около двух лет отмечаются боли в правом подреберье. Они возникают на фоне погрешностей в диете (приём жирной и острой пищи). Последняя госпитализация обусловлена появлением боли в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо и правую лопатку после приёма жирной пищи. Отмечена необильная рвота с примесью желчи. Рвота не принесла облегчения.
Объективно: Кожа и слизистые бледнорозовые, язык о обложен белым налётом, сухой. Живот мягкий, обычной формы, не вздут. Отмечается пальпаторная болезненность в правом подреберье и в эпигастрии, положительные симптомы Захарьина-Кера, Грекова-Ортнера и Образцова – Мерфи.
1. Какова наиболее вероятная причина болей в правом подреберье.
2. Назовите основную причину иррадиации болей в правое плечо и правую лопатку.
3. О какой патологии гепатобилиарной системы свидетельствуют положительные симптомы Захарьина-Кера, Грекова-Ортнера и Образцова – Мерфи?
Задача №2. Больная 18 лет поступила в клинику с жалобами на слабость, тяжесть в правом подреберье, желтушное окрашивание склер, боли в крупных суставах, повышение температуры тела до 37,5…38,0°С. В анамнезе – рецидивирующий керато-коньюнктивит.
Объективно: Умеренное увеличение печени (размеры по Курлову 13х10х10 см) и селезёнки 9,5х8 см., В крови ускоренное СОЭ 58 мм/час, увеличение уровня γ-глобулина, антимитохондриальных антител (Ig M) с подтипами анти-М2, анти-М9.
1. Для какой патологии гепатобилиарной системы характерны выше перечисленные жалобы?
2. О чём свидетельствует наличие в крови антимитохондриальных антител (Ig M) с подтипами анти-М2, анти-М9?
3. Для какой патологии гепатобилиарной системы характерна триада Шарко: боли в правом подреберье, лихорадка, желтуха?
Задача №3. Больной 23 лет. 2 года назад после значительной физической нагрузки появились боли в правом подреберье, слабость, снижение аппетита, похудение.
Объективно: Пониженного питания. Склеры и кожные покровы желтушны. Печень увеличена на 3 см, край округлый, гладкий, умеренно болезненный. Селезёнка не увеличена. В крови: билирубин общий – 54,72 мкмоль/л, непрямой – 52,16 мкмоль/л, прямой – 2,56 мкмоль/л, АЛТ – 78 ед., АСТ – 81 ед. В пунктате печени большое количество гепатоцитов крупных одно, двуядерных, в цитоплазме – мелкие и средние капли жира. Портальные тракты расширены, склерозированы Повторное обследование больного и проведение исследований через 6 лет динамики клинических и лабораторных показателей не выявило.
1. О какой патологии гепатобилиарной системы вероятнее всего свидетельствуют жалобы и данные объективного обследования?
2. О чём свидетельствуют данные биопсии печени?
3. Признаки какого процесса отражают данные биохимического исследования крови?
Ответы
№1 – Г
№2 – Г
№3 – Г
№4 – Д
№5 – Г
№6 – В
№7 – Б
№8 – Г
№9 – Г
№10 – В
№11 – А
№12 – Д
№13 – А
№14 – Д
№15 – А
Задачи:
задача №1
1. Раздражение болевых рецепторов желчного пузыря из-за его воспаления.
2. Боли в правом подреберье иррадиируют в правое плечо и правую лопатку в связи с раздражением чувствительных рецепторов блуждающего, симпатического и диафрагмального нервов.
3. Хронический холецистит в стадии обострения.
задача №2
1. Биллиарный цирроз.
2. Наличие антимитохондриальных антител (Ig M) с подтипами анти-М2, анти-М9 подтверждают диагноз первичного биллиарного цирроза.
3. Триада Шарко характерна для первичного склерозирующего холонгита (лихорадка, боли в правом подреберье, желтуха) – предшественника биллиарного цирроза печени.
задача №3
1. О гепатите хроническом.
2. О хроническом гепатите.
3. Признаки обострения хронического гепатита (персистирующего).