- •Расспрос
- •Пальпация
- •Перкуссия
- •5. Аускультация
- •Глава 2
- •1.1. Методы исследования больных с заболеваниями
- •1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
- •Боли в грудной клетке и их характеристика.
- •Клиническая оценка
- •1. Боли, связанные с поражением плевры (плевральные боли).
- •2. Боли связанные с перенапряжением дыхательных мышц.
- •3. Боли, связанные с раздражением болевых рецепторов слизистой бронхиального дерева скоплением мокроты.
- •Одышка и ее характеристика.
- •Клиническая оценка одышки.
- •Удушье и его характеристика
- •Клиническая оценка удушья
- •Лихорадка и ее характеристика
- •Клиническая оценка лихорадки
- •Клиническая оценка полученных данных при определении сознания
- •2. Определение положения больного
- •3.Определение конституции больного
- •4.Осмотр кожи
- •5. Осмотр кистей рук и стоп
- •Клиническая оценка
- •1.Осмотр кожи лица больного.
- •3. Осмотр кистей рук и стоп.
- •4. Проведение осмотра видимых слизистых.
- •Клиническая оценка
- •Проведение осмотра грудной клетки
- •Клиническая оценка осмотра грудной клетки
- •Пальпация кожи
- •Клиническая оценка.
- •Клиническая оценка.
- •Исследование подкожно-жирового слоя
- •Клиническая оценка
- •Клиническое значение выявленных нарушений жирового обмена
- •Клиническая оценка
- •Клинические признаки периферических отеков, появляющихся при легочно-сердечной недостаточности:
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Клиническая оценка
- •Перкуссия лёгких Сравнительная перкуссия легких
- •Сравнительная перкуссия легких. Техника сравнительной перкуссии легких:
- •Дифференциация различных видов перкуторного звука.
- •4. При выявлении тимпанического перкуторного звука.
- •Топографическая перкуссия легких. Вертикально-топографические линии грудной клетки
- •Общие правила топографической перкуссии
- •Методика топографической перкуссии легких.
- •Клиническая оценка верхней границы легких.
- •Определение нижней границы легких.
- •Клиническая оценка нижней границы легких
- •Определение экскурсии легочного края
- •Перкуторные эталоны (основные перкуторные синдромы)
- •Методика аускультации
- •Критерии определения основного дыхательного шума
- •Клиническая оценка аускультации основных дыхательных шумов
- •Побочные дыхательные шумы
- •Исследование побочных дыхательных шумов.
- •Дифференцирование побочных дыхательных шумов и их клиническая оценка
- •Сухие хрипы
- •Условия образования сухих хрипов:
- •Клиническая оценка
- •Влажные хрипы (rhonchi humidi).
- •Условия образования влажных хрипов.
- •Клиническая оценка влажных хрипов
- •Клиническая оценка крепитации
- •Условия образования шума трения плевры.
- •Клиническая оценка
- •Исследование бронхофонии
- •Порядок исследования мокроты:
- •Макроскопическое исследование мокроты.
- •2. Приготовление нативных (неокрашенных) препаратов.
- •3. Микроскопическое исследование нативного препарата мокроты.
- •4. Цитохимическое исследование на гемосидерин и липиды в альвеолярных макрофагах.
- •5. Исследование окрашенных препаратов.
- •Порядок исследования плевральной жидкости:
- •1. Макроскопическое исследование плевральной жидкости.
- •2. Физико-химическое исследование плевральной жидкости.
- •3. Микроскопическое исследование осадка плевральной жидкости.
- •Лучевые методы исследования.
- •Исследование функции внешнего дыхания.
- •1.2. Легочные синдромы
- •1. Синдром инфильтративного уплотнения легких.
- •1. Уплотнение легочной ткани (долевое, сегментарное)
- •Осмотр грудной клетки
- •Основные дыхательные шумы - выслушивается бронхиальное дыхание (за счет однородной зоны уплотнения между крупным бронхом и периферией легкого).
- •Основные дыхательные шумы
- •2. Очаговое уплотнение
- •Общий осмотр больного.
- •Топографическая перкуссия
- •3. Синдром воздушной полости в легких
- •5 Необходимых условий для выявления полости в легких:
- •1. Необструктивный хронический бронхит. Общий осмотр
- •Осмотр грудной клетки.
- •Сравнительная перкуссия:
- •Аускультация: Основные дыхательные шумы
- •Диагностика эмфиземы
- •Исследование функции внешнего дыхания. Виды вентиляционных нарушений.
- •Обструктивный тип.
- •Смешанный (комбинированный) тип.
- •Бронходилатационный тест
- •Оценка бронходилатационного теста
- •Бодиплетизмография
- •Тесты с нагрузкой. Пробы с физической нагрузкой.
- •Степени дыхательной недостаточности:
- •6. Синдром скопления жидкости в плевральной полости
- •Аускультация: побочные дыхательные шумы.
- •7. Синдром скопления воздуха в плевральной полости.
- •Классификация пневмоторакса
- •8. Легочно-сердечная недостаточность
- •Легочное сердце
- •Клиника
- •Декомпенстрованная.
- •VIII. Что приводит к расширению верхней границы обоих легких
- •IX. Для чего характерен кашель с отделением гнойной мокроты с неприятным запахом
- •X. Укажите правильное определение понятия “ступор»
- •Ответы к тестам по теме: «Легочные синдромы»
- •Глава 3 Обследование органов кровообращения
- •Сердцебиение
- •Перебои в работе сердца.
- •Кашель, кровохарканье.
- •Клиническая оценка
- •Алгоритм опроса истории настоящего заболевания:
- •История жизни больного:
- •Методика выявления отеков.
- •I. Алгоритм местного осмотра и пальпации.
- •III. Исследование прекардиальной области.
- •Перкуссия.
- •Оценка экстракардиальных факторов, влияющих на перкуторные размеры и границы сердца.
- •II.. Алгоритм перкуссии границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка.
- •III. Алгоритм перкуссии абсолютной тупости сердца.
- •Аускультация
- •Оценка ритма сердца.
- •Оценка основных тонов сердца. Механизм основных тонов.
- •IV. Поиск и оценка добавочных тонов сердца.
- •V. Поиск и оценка шумов.
- •Динамическая аускультация сердца.
- •Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса введение
- •I.Анатомо-физиологические особенности артериального и венозного русла.
- •II. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов артериального русла.
- •1.Выявление основных групп жалоб у больных с поражением периферических артериальных сосудов.
- •2. Выявление основных групп жалоб у больных с поражением центральных, брахиоцефальных артерий.
- •3. Выявление основных жалоб присущих поражению мелких артерий и капилляров.
- •III. Выявление типичных жалоб у больных с поражением сосудов венозного русла.
- •Сбор анамнестических данных и проведение общего осмотра больных с поражением сосудов артериального и венозного русла.
- •V. Пальпация и аускультация сосудов артериального и венозного русла с оценкой свойств пульса.
- •1.Пальпация артериальных сосудов и оценка свойств пульса.
- •3)Свойства пульса:
- •2.Аускультация сосудов артериального русла.
- •VI. Диагностическая значимость оценки состояния артериального и венозного русла
- •1. Сердечно-сосудистая система без патологии:
- •4. Синдром острого тромбоза артерии нижней конечности:
- •5. Синдром атеросклероза артерий нижних конечностей:
- •8. Синдром недостаточности аортального клапана:
- •9.Синдром сужения (стеноза) устья аорты:
- •Сд на верхней конечности
- •2) Ультразвуковое дуплексное сканирование артерий:
- •3)Миография
- •4)Полярография
- •14) Осциллометрия и осциллография.
- •15) Сегментарная окклюзионная плетизмография.
- •16) Метод лазерной доплеровской флуометрии .
- •« Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса»
- •«Исследование артериальных и венозных сосудов и свойств пульса»
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Что означает p. Differens ?
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие симптомы могут появиться дополнительно данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие из дополнительных симптомов могут появиться у данного
- •1. О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут появится у больного с выявленным синдромом?
- •1. Наличие каких синдромов следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с предполагаемыми синдромами?
- •1.О каком синдроме следует думать?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут быть выявлены у больного с обнаруженным синдромом?
- •1. Какой синдром следует выявить у больного?
- •2. Какие дополнительные симптомы могут подтвердить
- •Лабораторные и инструментальные методы исследования
- •I. Поиск повреждения кардиомиоцитов.
- •Динамика ферментов у больных инфарктом миокарда
- •I I. Поиск мезенхимально-воспалительного синдрома.
- •Электрофорез липидов
- •I I I. Исследование липидов крови с целью:
- •Методика анализа стандартной экг
- •«Клинико-электрокардиографические синдромы коронарной недостаточности»
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при наиболее часто встречающихся формах ибс.
- •I. Ибс со стабильной стенокардией напряжения.
- •II. Ибс с нестабильной стенокардией
- •III. Безболевая форма ибс
- •IV. Острый инфаркт миокарда
- •V. Ибс с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.
- •VI.Диффузный атеросклеротический кардиосклероз.
- •Контрольные вопросы.
- •Г. При безболевой ишемии миокарда.
- •Правильные ответы.
- •Клинико-кардиографические синдромы при нарушениях ритма сердца
- •Клинико-электрокардиогрфические синдромы при тахикардиях.
- •Клинико - электрокардиографические синдромы при брадикардиях.
- •Клинико -электрокардиографические синдромы при аритмиях.
- •Митральные пороки сердца. Митральный стеноз.
- •Оценка данных дополнителных методов исследования.
- •Общая оценка полученных данных (физикальное и дополнительное исследование).
- •Симптомы мс
- •Митральная недостаточность.
- •Физикальное обследование больного.
- •Данные дополнительных методов исследования.
- •Эхокардиография (одно-и двух мерная).
- •Систолический шум при пролапсе митрального клапана (пмк).
- •Пролапс митрального клапана (пмк)
- •Физикальное обследование у постели больного.
- •Методы дополнительного исследования
- •Задача № 1
- •Задача № 2
- •Недостаточность клапана аорты
- •Аускультация
- •Сосудистые признаки:
- •Аортальный стеноз (стеноз устья аорты).
- •Недостаточность трикуспидального клапана.
- •II. Дополнительные методы обследования.
- •Общая оценка выявленных при физикальном и дополнительном обследовании симптомов в соответствии с общим планом диагностического алгоритма.
- •Тестовые задания.
- •Б. Грубый систолический шум на основании сердца с резким
- •В. Средний градиент давления между левым желудочком и
- •Ситуационные задачи
- •Задача № 5
- •Задача № 2
- •Задача № 3
- •«Артериальная гипертензия»
- •Анамнез заболевания.
- •Общий осмотр больного.
- •Объективное исследование сердечно-сосудистой системы.
- •Лабораторно-инструментальные методы исследования.
- •Тестовые вопросы.
- •Задачи.
- •Глава 4
- •Измерение pH
- •Пищеводная манометрия
- •Рентгенологическое исследование
- •Эзофагогастродуоденоскопия (эгдс)
- •Желудок и двенадцатиперстная кишки
- •Болевые синдромы в эпигастральной области
- •Синдром желудочной диспепсии
- •Глава 5 Обследование печени и желчных путей Жалобы (симптомы).
- •1. Боли.
- •8. Кровотечения.
- •II. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при общем осмотре.
- •III. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при местном осмотре (осмотр живота).
- •IV. Перкуссия печени. Определение её границ и размеров по методу Образцова - Стражеско и по методу Курлова.
- •V. Пальпация печени по Образцову - Стражеско.
- •VI. Выявление симптомов раздражения желчного пузыря:
- •Основные синдромы поражения печени и желчных путей
- •Глава 6
- •1. Расспрос. Основные жалобы и их патогенез.
- •I. Боль и ее характеристика:
- •2. Отеки
- •5. Олигоурия
- •6. Анурия
- •7. Ишурия
- •8. Поллакиурия
- •9. Никтурия
- •10. Странгурия
- •11. Изменение цвета мочи
- •12. Изменение запаха мочи
- •13. Жалобы, неспецифические, связанные с почечными синдромами
- •14. История настоящего заболевания
- •15. Клиническое исследование общий осмотр.
- •15. Местный осмотр
- •16. Пальпация почек
- •17. Перкуссия почек
- •18. Перкуссия мочевого пузыря
- •19. Пальпация мочевого пузыря
- •20. Пальпация мочеточниковых точек
- •21. Аускультация почечных артерий
- •22. Лабораторные методы.
- •Сахар в моче
- •23. Исследование функционального состояния почек
- •Ультразвуковое исследование
- •Радиоционные методы
- •1.Почечная артериография
- •Роль анамнеза в диагностике нефритического синдрома.
- •2. Нефротический синдром: отечный
- •3. Почечная артериальная гипертензия.
- •8. Синдром воспаления почечных лоханок
- •Положительный симптом Пастернацкого
- •9. Синдром почечной колики.
- •Общий осмотр.
- •Местный осмотр
- •Глава 7 Обследование системы крови
- •I.Выявление типичных жалоб больного и оценка их
- •Диагностической значимости:
- •II. Выявление неспецифических жалоб больного и оценка их диагностической значимости:
- •III. Выявление типичных признаков при общем и местном осмотре больных с заболеванием системы органов кроветворения:
- •1.Осмотор кожи и слизистых
- •2.Осмотр подкожно-жировой клетчатки и области лимфоузлов.
- •2) Перкуссия и пальпация печени выявляет гепатомегалию,
- •3) Перкуссия и пальпация селезенки:
- •4) Перкуссия костей: (Симптом оссалгии):
- •VI.Значение аускультации сердца, яремных вен и облости селезенки:
- •VII.Инструментальные методы обследования больных с
- •2) Биохимический анализ крови:
- •3) Коагулограмма и тромбоэластограмма :
- •IX. Консультации специалистов:
- •X. Синдромы поражения системы органов кроветворения
- •Лабораторно-анемические синдромы:
- •2.Сидеропенический синдром (при анемии)
- •3.Гемолитический синдром (при гемолитической анемии)
- •4.Иммунодефицитный синдром:
- •5.Миелоапластические синдромы:
- •6. Остеоартропатической синдром
- •7. Лимфоаденопатический синдром
- •8.Гиперпластический (язвенно-некротический )синдром:
- •13.Неврологический синдром:
- •14.Лейкемоидный синдром.
- •Эталоны ответов
- •1.Распрос больного
- •II.Осмотр
- •VI.Лабораторные данные:
- •VII .Функциональные пробы:
- •VIII.Инструментальные методы исследования
- •Глава 8
- •Симптомы, характерные для гипергликемии.
- •Степени тяжести гипергликемического синдрома (сахарного диабета).
- •Коматозные состояния при гипергликемическом синроме.
- •Клинические симптомы, характерные для гипертиреоза.
- •Степени тяжести тиреотоксикоза
- •Степени тяжести гипотиреоза.
- •Симптомы, характерные для гиперкортицизма (синдром иценко-кушинга)
- •Синдром гипокортицизма
- •Гиперпаратиреоз
- •Гипопаратиреоз
- •Синдром избыточной массы тела - ожирение.
- •Тесты для контроля и самоконтроля.
- •Ситуационные задачи
- •Ответы к задачам
- •Глава 9
- •Лабораторная диагностика.
- •Рентгенологические признаки при деформирующем остеоартрозе
- •1.Симптом Томайера используется для исследования
- •Задача 3
V. Ибс с крупноочаговым постинфарктным кардиосклерозом.
Для этой формы ИБС типичны следующие признаки:
1-Наличие в анализе перенесенного инфаркта миокарда или приступа
длительных тяжелых ангинозных болей, с которыми больной не обращался к
врачам.
2-Наличие на ЭКГ патологических Q или QS, а иногда и отрицательных коронарных Т.
3-При сформировавшейся хронической постинфарктной аневризме сердца на ЭКГ наряду с патологическими Q или QS в течение многих месяцев и даже лет сохраняется элевация сегментов ST в отведениях, отражающих зону некроза.
4-Наличие стойких зон локального гипокинеза, акинеза или дискинеза миокарда (последнее типично для аневризмы сердца) при ЭХОКГ и радиоизотопной вентрикулографии.
5-Клинически возможны приступы стенокардии различные нарушения ритма и проводимости сердца и сердечная (чаще левожелудочковая) недостаточность.
VI.Диффузный атеросклеротический кардиосклероз.
Для этой формы ИБС типичны следующие признаки:
1-отсутствие в анамнезе перенесенного острого инфаркта миокарда.
2-отсутствие признаков перенесенного инфаркта миокарда на ЭКГ.
3-отсутствие зон локального гипокинеза, акинеза или дискинеза миокарда при ЭХОКГ и изотопной вентрикулографии. В то же время диффузная гипокинезия миокарда при этом наблюдается часто.
4. Приступы стенокардии обычно не возникают.
5. Развиваются различные нарушения ритма и проводимости сердца и (или) хроническая сердечная недостаточность.
Контрольные вопросы.
Укажите один правильный ответ.
1.Каков механизм острой коронарной недостаточности при ИБС?
А. Спазм коронарной артерии.
Б. Стеноз коронарной артерии атеросклеротического генеза.
В. Сочетание спазма и стеноза коронарной артерии.
Г. Тромбоз коронарной артерии.
Д. Возможен любой из приведенных выше механизмов.
2.Какой из приведенных ниже признаков не типичен для стабильной стенокардии напряжения?
А. Приступы давящих или сжимающих болей за грудиной.
Б. Иррадия болей в левое плечо и руку.
В. Приступы провоцируются физической или эмоциональной нагрузкой.
Г. Продолжительность приступов составляет более 20 мин.
Д. Прием нитроглицерина под язык обычно быстро купирует приступ болей.
3. При каком варианте нестабильной стенокардии типичен резкий подъем сегментов ST в нескольких отведениях ЭКГ?
А. При впервые возникшей стенокардии.
Б. При прогрессирующей стенокардии напряжения.
В. При появлении затяжного (до 30 мин.) приступа стенокардии.
Г. При спонтанной (вазоспастической) стенокардии.
Д. При ранней постинфарктной стенокардии.
4. При какой форме ИБС наиболее типично появление пресистолического ритма галопа?
А. При нестабильной стенокардии.
Б. При стабильной стенокардии напряжения.
В. При остром инфаркте миокарда.
Г. При безболевой ишемии миокарда.
Д. При постинфарктном крупноочаговом кардиосклерозе.
5.При какой локализации острого инфаркта миокарда прямые его признаки появляются в отведениях III, аVF,II?
А. При инфаркте верхушки левого желудочка.
Б. При инфаркте нижней стенки левого желудочка.
В. При инфаркте передней стенки левого желудочка.
Г. При инфаркте боковой стенки левого желудочка.
Д. При инфаркте межжелудочковой перегородки.
Правильные ответы:1-Д;2-Г;3-Г;4-В;5-Б.
Контрольные задачи.
I. Больной 50 лет обратился в поликлинику с жалобами на приступообразные давящие боли за грудиной отдающие в левую лопатку. Приступы возникают в течение 3-х месяцев 2-3 раза в месяц при ходьбе в гору или подъеме по лестнице на 3-й этаж, продолжаются от 3 до 10 мин. и проходят после остановки и приема нитроглицерина под язык.
При осмотре по органам патологии не найдено, на ЭКГ патологические изменения также не были выявлены.
1.Каков Ваш вероятный диагноз?
2.Какие признаки при проведении стресс теста ЭКГ подтвердят Ваш диагноз?
3.Какие изменения на стресс-ЭХОКГ подтвердят Ваш диагноз?
II. Больная 55 лет обратилась в поликлинику с жалобами на то, что за последние 2 недели у нее были 2 приступа сжимающих болей за грудиной, отдающих в левое плечо. Оба приступа возникли в предутренние часы, больная просыпалась от болей в груди. Боли продолжались в течение 20-25 мин. и прошли после повторного 3-х-крайного приема 1-й таблетки нитроглицерина под язык.
При осмотре патологии по органам не найдено, на ЭКГ патологические изменения не выявлены.
Какой Ваш вероятный диагноз?
Какие изменения ЭКГ зарегистрированные в момент приступа подтвердили бы Ваш диагноз?
Какой механизм перенесенных больной приступов?
III. Больной 49 лет обратился в поликлинику с жалобой на эпизодически возникающее чувство замирания сердца.
При осмотре патологии по органам не выявлено, ЭКГ без патологических изменений.
Для уточнения характера ритма сердца было проведено суточное мониторирование ЭКГ. При этом в течение суток наблюдался синусовый ритм и выявлены 3 желудочковые экстрасистолы. Кроме этого были зарегистрированы 3 эпизода ишемической депрессии сегментов ST до 2-х мм, однако болей в груди больного не отмечено.
Коков Ваш вероятный диагноз?
Какие результаты стресс – тестов подтвердили бы Ваш диагноз?
Чем объясняют такие результаты стресс – тестов?
IV. У больного 53 лет на фоне физической нагрузки появились резкие сжимающие боли за грудиной, отдающие в спину и в левое плечо и сопровождающиеся одышкой. Боли лишь несколько уменьшились в покое с повторными приемами нитроглицерина под язык и продолжались 2,5 часа, в связи с чем была вызвана скорая помощь.
При осмотре кожа бледная, число дыханий 26 в мин.. В легких ниже углов лопаток немного не звонких мелкопузырчатых влажных хрипов. Пульс 102 в мин., ритмичный. АД-120/80мм рт.ст., тоны сердца глухие, шумов нет.
На ЭКГ QR-форма QRS и элевация ST в отведениях V2-4. Боли и одышка были купированы внутривенным введением 1мл 1% раствора морфина и больной доставлен в стационар.
В стационаре выявлено повышение содержания в сыворотке крови МВ фракции КК в 2,5 раза и тропанина в 3,5 раза.
Ваш диагноз?
Чем обусловлена одышка у больного?
Какие отделы миокарда поражены по данным ЭКГ?
V. Больная 66 лет на даче перенесла приступ жгучих загрудинных болей, отдающих в левую лопатку. Боли не снимались приемом нитроглицерина под язык и продолжались 1,5 часа. На следующий день больная возвратилась в Москву и обратилась в поликлинику.
При осмотре изменений по органам не найдено, пульс 84 в мин., АД 140/80мм рт.ст.. На ЭКГ ишемическая депрессия ST более 2 мм в отведениях V3-6. В сыворотке крови увеличение МВ фракции КК в 2 раза.
Ваш диагноз?
Какие отделы миокарда поражены по данным ЭКГ?
Какие дальнейшие изменения ЭКГ подтвердят Ваш диагноз?