2_Молочная железа Злокачеств

Рак молочной железы

Наиболее часто рак молочной железы у женщин наблюдается в возрасте 50--60 лет.

Этиология: причинами развития рака молочной железы считают сочетание нескольких факторов: наследственно-генетиче­ская предрасположенность, гормональный дисбаланс, недостаточ­ность репродуктивной и лактационной функций, органические заболевания половых и эндокринных органов, изменения со стороны нервной системы. Основным гормональным фактором является повышение эстрогенной активности, избыточный синтез половых гормонов или введение их извне, что стимулирует пролиферацию эпителия молоч­ных желез с его атипией. Хронические воспалительные изменения в женских половых органах, острые лактационные маститы, при­водящие к прекращению лактации, расстройства менструально-овариальной функции также имеют большое значение в возникно­вении рака молочной железы Наследственно-генетический фактор изучен еще недостаточно.

Патологическая анатомия: рак молочной железы чаще развивается из млечных

протоков. Дольковый рак развивает­ся из эпителия альвеол, характеризуется мультицентрическим ее ростом. Правая и левая молочные железы поражаются одинаково часто. Опухоль второй молочной железы нередко имеет метастатический

характер. Различают узловую и диффузную формы рака молочной железы.

Локализация опухоли при узловой форме, рака: в

верхненаружном квадранте, в верхневнутреннем, остальные

отделы молочной железы (нижневнутренний, нижненаружный и центральный).

Метастазирование рака молочной железы происходит главным образом лимфогенным и гематогенным путями. Наиболее частые метастазы в кости, легкие, плевру.

Клиника и диагностика: в доклинической стадии выявление опухоли возможно при

специально организованном диспансерном обследовании, включая флюоромаммографию. При этом обнаруживают опухоли диаметром до 0,5 см.

Обычно женщина сама обнаруживает опухоль в молочной же­лезе.Иногда опухоль выяв­ляют при профилактическом осмотре или обращении к врачу по поводу другого заболевания. Узел плотной консистенции, чаще безболезнен­ный, поверхность его

неровная, контуры нечеткие. Морщинистость кожи над опухолью может появляться уже на ранних стадиях рака. Этот симптом указывает на то, что опухоль растет

наиболее интенсивно по направлению к коже, прорастая жировую клетчатку и

расположенные в ней соединительные куперовы связки. По мере увеличения размера опухолевого узла куперовы связки вовлека­ются в процесс на большем протяжении и происходит втяжение кожи- симптом "умбиликации". Вследствие эмболии раковыми клетками субареолярного лимфатического сплетения появляется отек кожи ареолы и соска. Деформация соска, его втяжение выяв­ляются при распространении опухоли по протокам (симптом Прибрама). Симптом "апельсиновой корки" –признак распро­странения процесса в глубоких кожных лимфатических щелях, сопровождающегося отеком и расширением кожных фолликулов над опухолью.

Неподвижность молочной железы по отношению к большой грудной мышце (симптом

Пайра) указывает на прораста­ние в нее опухоли.

Диффузные формы: отечно-инфильтративная форма, маститоподобный рак, рожеподобный рак, панцирный рак.Отечно-инфильтративная форма рака молочной железы чаще наблюдается у женщин в молодом возрасте, в период беременности, лактации. Течение острое. Боль чаще отсутствует. Быстро прогрес­сирует увеличение уплотнения участка молочной железы без четких границ. Характерен отек молочной железы и кожи(из-за за распространения рака).

Маститоподобный рак проявляется повышением температуры тела, увеличением молочной железы в размерах, отеком, гиперемией кожи. Болезнь быстро прогрессирует, рано появляются метастазы. Диагноз подтверждает пункционная биопсия.

Рожеподобный (эризипелоидный) рак проявляется уплотнением молочной железы, ее

инфильтрацией, гиперемией кожи с неровны­ми, языкообразными краями, местным

повышением температуры кожи. Опухолевый узел не выявляется при пальпации.

Раковые клетки распространяются преимущественно по внутрикожным лим­фатическим

сосудам (раковый лимфангоит).

Панцирный рак. Опухолевая инфильтрация при этой форме рака распространяется на железистую ткань, кожу и подкожную клет­чатку молочной железы, иногда на вторую молочную железу. Молочная железа уменьшена в размерах, ограниченно подвижна, кожа над ней уплотнена, поверхность неровная, напоминает панцирь.

Рак Педжета. Опухоль развивается из эпителия млечных протоков и по ним распространяется в сторону соска, поражает кожу соска и ареолы. В дальнейшем инфильтрация идет и по млечным протокам в глубь молочной железы, появляется раковый узел в молочной железе.

Клинические проявления: экземоподобное поражение кожи (зуд, гиперемия, мокнутие соска, корочки, чешуйки, поверхностные кро­воточащие язвочки), деформация соска, разрушение соска, опухоль в молочной железе. Метастазы в регионарных лимфатических узлах появляются относительно поздно. Диагноз подтверждает обнаружение крупных пузырьковых "клеток Педжета" при иссле­довании корочек, чешуек, содержимого пузырьков.

Диагностика: трудности при поста­новке диагноза рака молочной железы воз­никают

только в на­чальных стадиях забо­левания. Ранняя ди­агностика возможна при диспансерном обследо­вании женщин, состав­ляющих группу повы­шенного риска (жен­щины старше 35 лет; женщины с дисгормональными заболевания­ми молочной железы; оперированные в прош­лом на молочной желе­зе; страдающие заболе­ваниями матки, при­датков, дисменореей). Профилактическое диспансерное обследова­ние проводят с помощью крупнокадровой флюорографии, при необходимости выполняют маммографию, дуктографию. В раннем выявлении рака молочной железы важная роль при­надлежит самообследованию. Маммография необходима при пальпируемых уплотнениях в молочной железе. При-несомненном диагнозе рака молочной желе­зы маммографию выполняют с целью уточнения изменений в про­тивоположной молочной железе.

При диффузных формах рака выявляют скопления микрокальцинатов на ограниченном участке, диффузное утолщение кожи, перестройка структуры молочной железы. При опухолях, развивающихся из млечных протоков, на дуктограммах определя­ется дефект наполнения в млечном протоке, его сужеяие или обтурация.

Термографию применяют при пальпируемых образованиях молоч­ной железы с целью

дифференциальной диагностики. Метод по­зволяет определить повышение температуры кожи над лимфатиче­скими узлами (подкрыльцовые, подключичные, надключичные, парастернальные) при наличии в них метастазов.

Лечение хирургическое Особенности секторальной резекции при непальпируемых обра­зованиях молочной железы состоят в том, что участок, подлежащий удалению, определяют на основании анализа рентгенограмм мо­лочной железы, выполненных в двух проекциях и точно указыва­ющих на локализацию патологического очага. В день операции производят внутритканевую маркировку образования, подлежащего удалению, путем введения метиленового синего в смеси с контрастного вещества. Правильность маркировки контролиру­ют повторно рентгенографией. Производят секторальную резекцию молочной железы. Чтобы проверить правильность удаления наме­ченного участка, делают рентгенограмму удаленного сектора. Резецированный сектор направляют для гистологического исследо­вания, после которого решается вопрос о дальнейшей тактике.

Международная классификация рака молоч­ной железы

При определении стадии заболевания учитывают степень распространения процесса

(Т--tumor), состояние регионарных лимфатических узлов (N--nodulus) и наличие

отдаленных метастазов (М--metastasis).

Т -- первичная опухоль.

Tis--преин.вазивная .карцинома (carcinoma in situ), неинфильтративная внутри-

протоковая карцинома или рак соска (рак Педжета), когда пальпаторно

опухоль в молочной железе не определяется.

ТО -- опухоль в молочной железе не определяется.

Т1 -- опухоль диаметром до 2 см.

Т2 -- опухоль диаметром от 2 до 5 см, рак Педжета, распространяющийся за

пределы соска.

ТЗ -- опухоль диаметром от 5 до 10 см.

Т4 -- опухоль диаметром более 10 см или поражение кожи, превосходящее размеры

опухоли.

N -- регионарные лимфатические узлы.

NO -- подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения не пальпируются.

N1 -- подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения пальпируются, плотные.

N2 _ подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения большие, связаны

между собой, ограниченно подвижные.

N3 -- лимфатические узлы пальпируются над или под ключицей или имеется отек

руки на стороне поражения.

М -- отдаленные метастазы.

M0 -признаков отдаленных метастазов нет.

M1-имеются отдаленные метастазы. поражение кожи за пределами молочной железы,

метастазы в противоположную молочную железу и регионарные лимфатические узлы.

клинико-анатомическая классификация рака молочной железы, в

которой выделяют четыре стадии распростра­нения опухолевого процесса.

I стадия -- опухоль диаметром менее 3 см, располагающаяся в толще ткани молочной

железы, не переходящая на окружающую клетчатку и кожные покровы;

Па стадия -- опухоль диаметром от 3 до 5 см, переходящая на окружаю­щую

клетчатку, с наличием кожных симптомов, без метастазов в регионарные

лимфатические узлы.

116 стадия -- опухоль того же размера и вида или меньших размеров, но с наличием

метастазов в подмышечные лимфатические узлы;

Ilia стадия -- опухоль диаметром от 5 до 10 см или любого размера, про­растающая

кожу, но без метастазов в регионарные лимфатические узлы;

1116 стадия -- опухоль любого размера с множественными метастазами в

подкрыльцовые, подключичные и подлопаточные лимфатические узлы;

П1в стадия -- опухоль любого размера с метастазами в лимфатические узлы

надключичной области:

IV стадия -- распространенное поражение молочной железы с диссемина-цией по коже

или обширным изъязвлением; опухоль с отдаленными метастазами.

Приведенная классификация удобна в практической деятель­ности, так как

предусматривает для каждой стадии заболевания определенные лечебные мероприятия.

Четырем стадиям рака молочной железы соответствуют следую­щие сочетания TNM по

Международной классификации.

I стадия -- Т1 --2NOMO

II стадия -- Т1 -- 2NIMO

III стадия -- Т1 -- 2N2 - ЗМО

IV стадия--любое сочетание Т и N при значении Ml.

Примечание. Степени Т и N уточняются при гистологическом исследова­нии

удаленного препарата.

Лечение: выбор метода лечения рака молочной железы зависит от распространенности процесса, морфологического строе­ния опухоли, возраста больной, состояния менструальной и ова-риальной функций, общего состояния, сопутствующих заболе­ваний.

Методы лечения: хирургический, комбинированный (со­четание

операции с лучевой терапией или с лекарственной те­рапией) и комплексный

(сочетание операции с лучевой, лекарст­венной и гормональной терапией). Ведущим в лечении рака молоч­ной железы является хирургический метод. В I и I Iа стадиях показано хирургическое вмешательство. Наибольшее распростране­ние получила радикальная мастэктомия, предложенная В. Холстедом и В. Мэйером, - удаление молочной железы единым блоком с малой и большой грудными мышцами и клетчаткой подкрыльцовой, подключичной и подлопаточной областей.

При непальпируемом раке молочной железы и при раке I, Па стадий, у пожилых

людей, при двустороннем раке операцией выбора может быть операция по Пейти -

удаление молочной железы еди­ным блоком с малой грудной мышцей и клетчаткой

подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.

В I и ІІа стадиях при локализации опухоли в центральных и медиальных отделах

молочной железы некоторые онкологи при­меняют расширенную

(подкрыльцово-грудинную) мастэктомию по Урбану. Молочную железу удаляют вместе с малой и большой грудными мышцами, регионарными подкрыльцовыми, подлопаточ­ными, подключичными и окологрудинными лимфатическими узлами, расположенными по ходу внутренних грудных артерий и вен.

При раке молочной железы ІІб, ІІa, ІІІб стадий операцию сочетают с

лучевой или химиотерапией. При раке ІІІб стадии показано комплексное лечение:

лучевая терапия, радикаль­ная мастэктомия, химиотерапия, гормонотерапия.

Радикальная мастэктомия противопоказана у больных со стадиями заболевания T4N1—3 и ТЗ--4N1M1, при тотальном по­ражении молочной железы, фиксации ее к грудной стенке, мета-стазах в подкрыльцовые лимфатические узлы и молочную железу противоположной стороны, при наличии надключичных метастазов, при отечных формах рака, отеке руки. У этих больных основным методом лечения следует считать сочетание лучевой, химио- и гор­монотерапии.

Гормонотерапия при раке молочной железы у менструирующих женщин, а также при

менопаузе до 10 лет заключается в подавле­нии экстрогенной. активности путем

введения гормональных препа­ратов, а при быстро прогрессирующем заболевании -

двусторонней овариэктомии. Для исключения компенсаторного усиления функции

надпочечников и торможения экскреции гонадотропинов сразу пос­ле овариэктомии

больным назначают кортикостероиды или андрогены. Больным с угасающей функцией

яичников, находящимся в менопаузе 10 лет и более, овариэктомия не показана. В

этом случае показано лечение экстрогенами, являющимися ингибиторами

фолликулостимулирующего гормона гипофиза. Гормонотерапию проводят в течение всей жизни больной. У больных с генерализованным метастазированием сочетание

гормонотерапии с химиотерапией и облучением ведет к ремиссии более чем в

половине наблюдений.

Химиотерапия - применяют как дополнительный метод в ком бинированном лечении

первично-операбельного рака молочной же­лезы, а также при лечении больных с

рецидивами рака. Противо­опухолевые препараты: винкристин, метотрексат,

5-фторурацил, тиофосфамид, циклофосфамид. Широко используют полихимиоте­рапию - сочетание 3-4 препаратов с разным механизмом дейст­вия.

Лучевая терапия - применяют в комплексном лечении рака мо­лочной железы,

используют иногда в пред- и послеоперационном периодах с целью профилактики

рецидивов метастазов, а также при их выявлении. Лучевую терапию проводят

источниками мега-вольтного излучения (гамма-установки, бетатроны, линейные

уско­рители). Суммарная доза 25 Гр на крыльцовую область 21 Гр. Надключич­ную и парастернальную области облучают только после операции, суммарная доза до 45 Гр.

При выявлении рака молочной железы у беременной следует рекомендовать срочное

прерывание беременности, а затем решать вопрос о характере операции и дальнейшем лечении.

Наиболее частым осложнением в послеоперационном периоде после радикальной

мастэктомии является развитие отека руки на стороне операции, что связано с

нарушением лимфооттока. Этим больным рекомендуют возвышенное положение руки,

бинтование эластическим бинтом, по показаниям антикоагулянтную и

противо­воспалительную терапию. ( в настоящее время производят операции создания лимфовенозного анастомоза).

Рецидивы рака чаще наблюдаются в первые 3-5 лет после операции.

Прогноз: отдаленные результаты лечения рака молочной железы зависят не столькоот метода лечения, сколько от стадии заболевания. Наилучшие результаты получены при лечении непаль­пируемого рака молочной железы, опухоль диаметром не более 5 мм со строением долькового или протокового рака как неинвазивного (рак in situ),

так и рака с начальными признаками инва­зии.

Пятилетняя выживаемость после операции, выполненной при раке молочной железы I и

Па стадий, составляет соответственно 93 и 84%, в то время как при опухолях Пб

стадии 60--65%, а при опухолях III стадии всего 35--40%.

Рак молочной железы у мужчин возникает чаще в пожилом возрасте, часто

развивается на фоне гинекомастии, характеризу-

По Международной системе единиц (СИ) поглощенная доза излучения, пока­затель

поглощенной дозы выражается в грэях (Гр), 0,01 Гр = 1 рад

ется частотой первично-множественного опухолевого роста, высокой гормональной

зависимостью. Малые размеры молочной железы, отсутствие обильной клетчатки

создают условия для быст­рого распространения опухоли на окружающие ткани. Часты метастазы в подкрыльцовые лимфатические узлы. Диагноз основывают на данных клинического и цитологического исследований пунктатов. На ранних стадиях заболевания показана радикальная мастэктомия по Холстеду. При наличии метастазовпоказана комбинирован­ная и комплексная терапия. Наибольший эффект дает

орхидэктомия с последующей терапией кортикостероидами.

САРКОМА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Злокачественная опухоль; составляет около 1% всех злокачест­венных опухолей

молочной железы. Консистенция опухоли от мягкой до плотноэластической. Границы

опухоли длительное время остаются четкими. В поздние сроки появляется связь

опухоли с соском и кожей, метастазы в регионарные лимфатические узлы. Саркома

достигает большой величины. Состоит из одного или нескольких узлов, как бы

сливающихся вместе. Цитологическое исследование пунктата подтверждает диагноз.

Лечение: хирургическое, комбинированное с лучевой и хи­миотерапией при

соблюдении тех же принципов, что и при раке молочной железы.