3. Почечная артериальная гипертензия.

Различают два вида:

1. Вазоренальная гипертензия:

А) Атеросклероз почечной артерии с образованием бляжки;

Б) Фибромускулярной дисплазия почечной артерии;

В) Закупорка сосуда тромбом или эмболом.

2. Ренопарехиматозная артериальная гипертензия:

А) Заболевания почек диффузного характера (гломерулонефриты, тубулоинтерстициальные нефриты, редко пиелонефриты).

Патогенез:

1. Активация прессорной системы. Ишемия паренхимы - гиперпродукция ренина - гипертензиноген – ангиотензин - альдостерон;

2.Увеличение альдостерона - усиление реабсорбции натрия и воды (т.е. задержка их);

3.Снижение функции депрессорной (простагландиновой и калликреин-кининновой систем).

Жалобы (типичные) :

1. на головокружения, шум в ушах;

2. выраженные головные боли, нередко на высоте которых отмечается рвота и парестезии.

Также больные отмечают нарушение сна, снижение трудоспособности.

В случаях прогрессирования заболевания и возникновения застоя в малом круге кровообращения у больнх могут развиться отек легких, приступы сердечной астмы и нередко кровохарканье. При пальпации у больных отмечается приподнимающийся верхушечный толчок (вследствие гипертрофии левого желудочка). Имеет место повышение артериального давления.

Перкуторно - расширение границ относительной тупости сердца влево.

Аускультативно - акцент 2 тона на аорте. При развитии острой левожелудочк. недостаточеости из-за резкого повышения артериального особенно диастолического давления и увеличения объема циркулирующей крови (ОЦК) нередко определяется протодиастолический ритм галопа.

Рентгенологическое исследование:

Отмечается закругление верхушки сердца.

ЭКГ:

Электрическая позиция сердца – поворот сердца левым желудочком вперед и верхушкой влево. Сердце приобретает горизонтальную или полугоризонтальную позицию. Отклонение электрической оси сердца влево.

Глазное дно

При осмотре глазного дна:

- отмечается почечная ретинопатия –синдром Салюса I или II. Салюс I - сплющенность вен на месте перекреста их с артериями.

- Салюс II- резко выражено ампуловидное расширение вен перед местом перекреста их артериями.

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ОПН)

Определение

ОПН- это внезапное нарушение функции почек, проявляющее :

1.задержкой выведения из организма продуктов азотистого обмена;

2. расстройством водного, электролитного, осмотического и кислотно-щелочного баланса

Выше указанные изменения являются следствием одновременного нарушения:

А) почечного кровотока;

Б) клубочковой фильтрации;

В) канальцевой реабсорбции.

В большинстве случаев при ОПН возможно обратное развитие (выздоровление).

Варианты ОПН:

1. Преренальная ОПН –нарушение притока крови к почкам- шоковая почка (все формы шока, гемолиз, потеря большого количества жидкости);

2. Ренальная - нарушение почек на уровне их паренхимы:

а) токсическая почка – отравление сулемой и др.;.

б) инфекционно-токсич почка-о.гломерулонефрит и др.;

в) сосудистая обструкция-системный васкулит и др.

3. Постренальная - острая обструкция мочевых путей (мочекаменная болезнь, блокада канальцев уратами).

Клиника ОПН

Стадии :

1. начальная (часы до-1-2 суток);

2. олигурическая (азотемическая) - 2-3 сут до -7-10 сут;

3. восстановление диуреза (полиурическая)-от 10 дней до 2-3 мес;

4. стадия выздоровления (от 3 до 12 месяц).

Жалобы.

В первые часы или дни 1-2 дня - жалобы основного заболевания. Так, при синдроме острого поражения клубочков (боли в пояснице, кровь в моче, головные боли).

Общий осмотр.

Положение в постели – может быть вынужденное (из-за отека легких или появление левожелудочковой недостаточности) или пассивное (уремическая кома).

Кожные покровы: в зависимости от основного заболевания (как правило, бледные).

Данные пальпации, перкуссии, аускультации зависят от степени выраженности основного заболевания.

Так, если в качестве основного заболевания взять острый гломерулонефрит, то у данного пациента будут ярко выраженные симптомы нефритического синдрома.

Анализ мочи:

Ренальная ОПН - снижение относительной плотности мочи.

Постренальная ОПН - эритроциты

Анализ крови: анемия, лейкоцитоз- (стадия олигоанурии).

Биохимия крови:

- Повыш. креатинина в сыворотке крови (норма-100 мкмоль/л);

- Гиперкалиемия - более 5,5 ммоль/л;

- Гипонатриемия - менее 135 ммоль/л;

- Гиперфосфаиемия - более 5,5 мг%;

- Гипокальциемия - менее 8,5 мг% или гиперкальциемия - более 10,5 за счет некроза скелетных мышц (при синдроме длительного раздавливания);

- . Метаболический ацидоз - снижение рН арт.крови менее 7,35.

Инструментальные исследования.

УЗИ (обычный и доплеровский режим) - камни почек, гидронефроз, аневризма брюшного отдела аорты.

Хромоцистоскопия - обструкция устья мочеточников.

Изотопное динамическое сканирование почек - оценка почечной перфузии.

Кт – при оценке обструктивной нефропатии.

Артериография - при стенозе брюшного отдела аорты или расслаивающей аневризмы аорты)

Хроническая почечная недостаточность (ХПН)

Определение

ХПН - это необратимая постепенно развивающаяся почечная недостаточность, сопровождающаяся задержкой азотистых шлаков: креатинина, мочевины, мочевой кислоты.

Классификация:

1. Легкая:СКФ или скорость клубочковой фильтрации (клиренс креатинина) равняется 30-50 мл/мин;

2. Умеренная : СКФ - 10-30 мл/мин;

-Анемия;

-Артериальная гипертензия;

-Остеодистрофия.

3. Тяжелая : СКФ - 5-10 мл/мин

-тошнота;

-анорексия;

-зуд.

4. Терминальная: СКФ менее 5 мл/мин.

- Перикардит;

- Отек легких;

- Кома.

Этиология ХПН:

-Исход хронических заболеваний почек

Патогенез:

Полиурия – никтурия - снижение концентрационной способности почек – изостенурия.

Анемия - воздействие уремических токсинов на костный мозг, снижение продолжительности жизни эритроцитов, уменьшение выработки эритропоэтина.

Жалобы больных сводятся к сонливости, быстрой утомляемости, снижению памяти, нередко апатии и головным болям (воздействие азотистых шлаков).

Больных беспокоит неприятный запах во рту, сухость полости рта, тошнота, тяжесть в эпигастральной области, рвота и понос.

Хроническая почечная недостаточность подразделяется на:

1. Период почечной компенсации (клиника хронического почечного заболевания, все симптомы, может быть небольшая азотемия);

2. Период декомпенсации или уремия или мочекровие (когда клубочковая фильтрация падает до 50 мл/мин , норма 100 мл/мин):

а) астенический синдром (уменьшение аппетита, снижение работоспособности, слабость, похудение);

б) диспепсический синдром - понос, рвота, сухость кожи, ломкость волос и ногтей;

в) анемия, тромбоцитопения, носовые кровотечения, петехии;

г) костно-суставнный синдром - боли и ломкость костей снижение уровня кальция в крови, увеличение мочевой к-ты);

д) поражение слизистых и серозных оболочек, стоматит, гингивит, колит, гастрит, перикардит.

УРЕМИЧЕСКАЯ КОМА.

Последняя развивается при снижении клубочковой фильтрация менее 10 мл/мин и анурии.

Осмотр.

Больной без сознания. Facies nefritica. Узкие зрачки. Уремический запах (аммиак). Сухая кожа, язык сухой, обложенный коричневым налетом, часто с трещинами. Гемморагии. Мочевинный иней (у крыльев носа кристаллы мочевины). Дыхание Куссмаля, Чейн-Стокса (ацидоз).Шум трения перикарда.