V. Пальпация и аускультация сосудов артериального и венозного русла с оценкой свойств пульса.

1.Пальпация артериальных сосудов и оценка свойств пульса.

При обследовании артериальных сосудо пальпируют 10 основных артерий: а. temporalis, a. carotis, a. subclavia, arcus aortae, a. radialis, a. ulnaris, a. femoralis, a. poplitea, a. tibialis posterior, a. dorsalis pedis. (см. Рис.3)

Ориентировочной основой действия студента у постели больного при исследовании пульса является то, что студент в исходном состоянии должен сидеть справа спереди от больного. Больной может лежать на спине, сидеть на стуле или даже стоять (при исследовании пульса на a. radialis). При исследовании брюшного отделе аорты, a.radialis, a. brachialis, a. femoralis, a. tibialis anterior et posterior должна быть обнажена соответствующая часть тела. Больного удобнее исследовать, если он лежит в постели. A. poplitea удобнее исследовать в положении больного лежа на животе, все остальные артерии - лежа на спине.

Для проведения этого исследования необходим хронометр или простые часы с секундной стрелкой. При правильном ритме достаточно сосчитать количество пульсовых ударов за 15 сек., а затем произвести пересчет на 1 минуту, т.е. умножить на 4. При неправильном ритме необходимо сосчитать пульс в течение 1 минуты, При неправильном ритме снижение эффективных сердечных сокращений можно определить по дефициту пульсовых ударов за 1 минуту в сравнении с количеством сердечных сокращений за тоже время. Оптимальный вариант - исследование с помошником: количество сердечных сокращений и пульсовых ударов сличается одновременно. Без помошника последовательно считывается число сердечных сокращений, а затем пульсовых ударов за 1 мин. Небольшая разница в 3-4 удара может быть не за счет неэффективных сердечных сокращений, когда пульсовая волна не доходит до периферии, а следствием аритмии и неправильного пульса (различие в степени аритмий в различные отрезки времени).

Последовательность исследования: Чаще всего начинают исследовать пульс на лучевой артерии. Лучевую артерию отыскивают между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Для этого кисть исследуемого охватывается правой рукой в области лучезапястного сустава так, чтобы 1 палец располагался на тыльной стороне предплечья, а остальные пальцы на наружной его поверхности. Нащупав артерию, прижимают ее к подлежащей кости. Пульсовая волна ощущается в виде расширения артерии. Последовательность пульсовых волн на разных руках может быть не одинаковой, поэтому сначала пульс определяется сразу на обеих руках, одновременно двумя руками. После того, как установлена одинаковая величина пульсовых волн на обеих руках, исследование продолжается на одной руке. Тоже самое исследование проводят на периферических артериях нижних конечностей (a. dorsalis pedis, a. tibialis posterior.)

Плечевую артерию пальпируют в локтевом сгибе и выше него медиальнее сухожилия и брюшка двуглавой мышцы плеча. Лучевую пальпируют на сгибательной поверхности запястья ближе к его латеральному краю. Бедренную артерию пальпируют под паховой связкой между передней верхней остью подвздошной кости и лобковым симфизом, подколенную – в подколенной ямке. Локтевую артерию пальпируют ближе к медиальному краю. Тыльная артерия стопы пальпируется у латерального края сухожилия длинного разгибателя большого пальца. Заднюю большеберцовую артерию пальпируют позади медиальной лодыжки.

Оценивают:

1 )Выраженность пульсации : -хорошая -справа/слева;

-слабая -одинаковая;

-отсутствует -различная (pulsus

differens) .

Для определения или выявления различного пульса на руках студент просит больного согнуть руки в локтевых суставах. Сам охватывает с тыльной стороны запястье больного так, чтобы II-IV пальцы ложились на лучевую кость и a.radialis, а I палец охватывал локтевую кость. Верхушками II и IV пальцев студент ощупывает пульс на лучевых артериях одновременно. В норме на обеих лучевых артериях величина пульсовых волн одинакова. О наличии p. differens – (различного пульса ) говорят тогда, когда величина пульса разная или пульс отсутствует на одной из артерий. (При митральном стенозе увеличенное левое предсердие может сдавливать подключичную артерию слева и возникает p. differens - положительный симптом Попова-Савельева).

2)Cвойства сосудистой стенки. Места пальпации показаны звездочкой на рис 3. Оценку состояния сосудистой стенки производят следующим образом: II и III пальцами левой руки сдавливают артерию выше места ее исследования. После прекращения пульсации сосуда под пальцами правой руки начинают ощупывать стенку сосуда. В норме артерия прощупывается в виде гладкой округлой трубки с эластичными стенками. При некоторых заболеваниях сосудов артерия может изменяться, стенки могут быть уплотнены, извиты, узловаты.

Поражение периферической артерии может проявляться:

- повышением тонуса сосуда с формированием узкой, плотной стенки (что встречается при артериальной гипертонии, нефрите);

-снижение тонуса сосуда встречается при острых инфекциях; коллапсе.