III. Выявление типичных признаков заболевания печени и желчных путей при местном осмотре (осмотр живота).

А. Обвислый живот в положении стоя и выбухание боковых фланков в положении лежа ("лягушачий живот"). Скопление асцитической жидкости в брюшной полости. Обусловлен портальной гипертензией и нарушением оттока крови в печени.

Б. Нарушения переваривания жиров, дисбактериоз.

В. Локальное выбухание живота. Ниже правой реберной дуги - определяется объемное выбухание за счет печени. При гипертрофическом и кардиальном циррозах, при гепатите.

Г. Локальное выбухание живота Выпячивание ниже левой реберной дуги Обусловлено увеличением селезенки, вследствие гепатолиенального синдрома при циррозах и гепатитах.

Е. «Голова медузы» На боковых поверхностях живота, вокруг пупка – расширенные венозные коллатерали. Обусловлено повышением давления в воротной вене и развитием портокавальных анастомозов при циррозах печени.

IV. Перкуссия печени. Определение её границ и размеров по методу Образцова - Стражеско и по методу Курлова.

А. Определение верхней границы печени проводится перкуссией сверху вниз

параллельно ребрам по следующим линиям:

Axillaris anterior dextra – граница находится на уровне 7 ребра

Medioclavicularis dextra – на уровне 6 ребра

Parasternalis dextra – в 5 межреберье

Б. Определение нижней границы печени проводится по продолжению вышеуказанных

линий на переднюю брюшную стенку. Перкуссия идет снизу вверх, при этом палец –

плессиметр располагается перпендикулярно этим линиям.

Нижние границы печени, в норме, следующие:

Axillaris anterior dextra – 10 ребро

Medioclavicularis dextra – нижний край реберной дуги

Parasternalis dextra – на 2 см ниже правой реберной дуги.

В. Определение нижней границы печени по передней срединной.

Палец-плессиметр располагают перпендикулярно белой линии живота выше пупка

и перкутируют снизу-вверх. При этом нижняя граница печени в норме находится

на 3…6 см ниже ниже мечевидного отростка.

Г. Определение нижней границы печени по левой парастернальной линии или

же по левой рёберной дуге.

В первом случае перкуссия идёт снизу-вверх по продолжению этой линии - на

переднюю брюшную стенку от уровня пупка.

Во втором случае перкуссия идёт по левой рёберной дуге от её латерального края

медиальному, при этом палец-плессиметр ставят перпендикулярно левой рёберной дуге.

В норме нижняя граница печени по левой рёберной дуге находится в точке пересе-

чения левой окологрудинной линии с краем левой рёберной дуги в месте пркрепле-

ния хрящей 8-го или 7-го рёбер к грудине (при перкуссии обеими вышеназванными

методами).

Д. Размеры печени по Образцову - Стражеско следующие:

1. по правой передне - подмышечной линии – 10 – 12 см.

2. по правой средне - ключичной линии - 9 – 11 см.

3. по правой парастернальной линии – 8 – 10см.

Таким образом, перкуторный метод Образцова - Стражеско позволяет определить

лишь размеры правой доли печени.

Профессор Томского университета В. Г. Курлов предложил методику определения

верхних и нижних границ печени исходя из анатомического расположения печени:

А. Определение верхней и нижней границ печени по правой средне –ключичной

линии (в соответствии с методикой Образцова – Стражеско).

Б. Определение верхней и нижней границ печени по передне - срединной линии,

при этом, верхней границей печени предложено считать точку пересечения перпен-

дикуляра с передней срединной линией, опущенного с верхней границы печени по

правой средне -ключичной линии печени.

Нижняя граница печени определяется как обычно по методу Образцова - Стражеско.

В. Определение границ печени по левой рёберной дуге не отличается от методики

Образцова - Стражеско при определении нижнего края, а верхней границей предложено

считать точку пересечения перпендикуляра, опущенного с верхней границы печени на

уровне правой среднеключичной линии с передней срединной линией.

Таким образом, В. Г. Курлов предложил определять 3 размера печени: два прямых, соответствующих размерам правой доли печени по правой средне - ключичной линии

и по передне - срединной линии. Один - косой размер, определяемый по левой рёбер-

ной дуге, соответствующий левой доле печени.

Д. Размеры печени по Курлову В.Г.

по правой средне - ключичной линии - 9 - 11см.

по передне - срединной линии - 8 - 10см.

по левой рёберной дуге - 7 - 9см.