63. Красный плоский лишай. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Поражение слизистых оболочек. Лечение.

Красный плоский лишай (Lichen ruber planus) проявляет­ся мономорфной папулезной сыпью, обычно сопровождающейся сильным зудом. Нередко в процесс вовлекаются слизистые обо­лочки полости рта, половых органов, а иногда и ногтевые пла­стинки, особенно на пальцах кистей. Заболевание чаще встреча­ется у взрослых, изредка - у детей, после 6-месячного возраста. Имеются доказательства, что определенную роль в его возник­новении играют функциональные расстройства нервной системы (умственное переутомление, стрессовые ситуации, отрицатель­ные эмоции, психические травмы и т. д.), в ряде случаев – нару­шение функции коры надпочечников» усиленный синтез и выде­ление катехоламинов (дофамина, норадреналина и адреналина), что, очевидно, носит вторичный характер. У некоторых больных (19%) заболеванию сопутствует сахарный диабет. Предполагает­ся и инфекционная этиология дерматоза (нередко при лечении эффект дает пенициллинотерапия; случаи семейных заболева­ний), а также вирусная, о чем свидетельствует обнаружение при электронно-микроскопическом исследовании очагов поражения в ядрах клеток эпидермиса вирусоподобных образований. До­пускается, что вирус красного плоского лишая активизируется при различных травмах, инфекционных заболеваниях и интокси­кациях.

Проявляется красный плоский лишай мономорфным высы­панием многогранных плоских с гладкой блестящей восковидной поверхностью папул (узелков) величиной с булавочную головку, зерно чечевицы, иногда крупнее. У некоторых папул бы­вает пупковидное вдавление центральной части. Цвет папул весьма различный. У ряда больных или на отдельных участках кожи у одного больного они по цвету почти не отличаются от нормальной кожи. В то же время у других лиц или в разных об­ластях у одного папулы розовато-желтые, насыщенно-красные либо коричнево-красные с фиолетовым оттенком. Маленькие папулы очень медленно увеличиваются до размеров зерна чече­вицы, реже до более крупных элементов. Они могут сопостав­ляться и образовывать различные фигуры, дуги, овалы, кольца или сливаться в бляшки разнообразной формы и величины - от размеров 1-2-копеечной монеты до размеров ладони взрослого человека. Эти высыпания вызывают зуд, чаще - очень сильный, что служит наиболее характерным симптомом красного плоско­го лишая. Вдоль возникающих линейных расчесов (царапин) по­являются располагающиеся цепочкой папулы. Это так называе­мый феномен изоморфной реакции Кебнера. В период свежих высыпаний папул он может проявиться и на воздействие темпе­ратурного (горячая вода), лучевого (инсоляция, УФО), агрессивного химического (кислота, щелочь) раздражителей. При нанесении на папулы капли растительного масла или воды выявляет­ся еще один важный симптом заболевания - своеобразная сеть, обусловленная наличием под роговым слоем опалово-белых по­лос, точек, сетки («сетка» Уикхема), возникающих вследствие выраженного неравномерного гранулеза.

Локализуется сыпь на сгибательных поверхностях лучезапястных, локтевых и коленных суставов, внутренней поверхности предплечий, на передней поверхности голеней, около под­мышечных ямок; в ряде случаев - на боковых поверхностях ту­ловища и поясницы, на половых органах (головка полового члена, крайняя плоть, вульва), на шее, ладонях, подошвах, из­редка - на лице и волосистой части головы; довольно часто -на слизистой оболочке полости рта (щек, чаще по линии смы­кания зубов, языка, глотки, даже гортани, а также нижней гу­бы, иногда - красной каймы губ). В последнем случае высыпа­ния бывают перламутрово-белые или бледно-красные, лило­вые, чаще имеют вид полос, реже - колец и напоминают кру­жева или листья папоротника. Нередко на слизистой бывают и эрозированные формы. Они вызывают ощущение парестезии, жжение. Следует отметить, что иногда высыпания красного плоского лишая локализуются только на слизистой оболочке рта, что бывает в основном у людей зрелого возраста (40-60 лет), причем чаще у женщин.

Протекает красный плоский лишай обычно длительно, не­редко с рецидивами высыпаний и появлением их на всё новых участках кожи. После разрешения сыпи часто остается коричне­вая, даже темно-коричневая, иногда почти черная пигментация, очень медленно исчезающая.

В зависимости от формы папул, их группировки и локализа­ции, течения и исхода процесса различают следующие разно­видности заболевания.

1. Остроконечная форма - при ней некоторые папулы в слу­чае острого высыпания бывают маленькие, имеют заостренную поверхность, в то время как на других участках кожи могут быть и типичные плоские многогранные папулы.

2. Бородавчатая, или гипертрофическая, форма - проявляется крупными значительно возвышающимися папулами, покрытыми серо-бурыми шероховатыми сухими прочно приставшими рого­выми наслоениями и чаще локализующимися на передней по­верхности голеней, в области крестца.

3. Кольцевидная форма - при ней папулы сопоставляются в кольца различной величины, обычно появляются на половом члене, возле суставов, в области лопаток, реже на других участ­ках кожи.

4. Полосовидная, или линейная (зониформная), форма - для нее характерны высыпания в виде полос.

5 Буллезная, или пемфигоидная, форма - наиболее редкая разновидность, при которой наряду с типичными папулами ино­гда образуются пузыри.

6. Атрофическая, или склерозирующая, форма - для нее ти­пичны атрофические рубцы, возникающие на месте разрешив­шихся папул.

7. Универсальная форма - развивается при очень обильных, сливающихся высыпаниях. В таких случаях может поражаться вся кожа - она становится воспаленной, диффузно-красной, инфильтрированной, заметно отечной (вторичная эритродермия).

Различают еще пять клинических форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта.

1. Типичная форма проявляется слившимися серовато-белы­ми папулами, располагающимися в виде сетки, полос, дуг, кру­жевных узоров, листьев папоротника на неизмененной слизи­стой оболочке. На языке они напоминают лейкоплакию. На сли­зистой губ иногда имеют бородавчатый вид. На красной кайме образуют сплошной очаг в виде полосы с шелушащейся поверхностью, изредка могут принимать звездчатую форму. Больные ощущают при этом сухость слизистой и во время приема горя­чей пищи испытывают некоторую болезненность.

2. Экссудативно-гиперемическая форма характеризуется вы­сыпаниями типичных папул на воспаленной, гиперемированной, отечной слизистой рта.

3. Эрозивно-язвенная форма сопровождается отторжением эпителия и образованием эрозий, а также язв на слизистой оболочке рта и красной кайме губ, что вызывает боль. На окружаю­щей их гиперемированной и отечной слизистой иногда образуются типичные папулы в виде сетки, узора. Эта форма протекает упорно, длительно (иногда годы). Часто ей сопутствуют язвен­ная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, гастриты*' хронические колиты, заболевания печени. Эрозивно-язвенную форму, сочетающуюся с гипертонической болезнью и сахарным диабетом, называют синдромом Гриншпана. Лечение эрозивно-язвенной формы должно быть направлено прежде всего на оздо­ровление организма, т. е. на лечение заболеваний пищеваритель­ной системы и др.

4. Буллезная форма встречается редко. При ней накапливаю­щийся в сосочковом. слое экссудат приподнимает эпителий. В результате образуются пузыри и пузырьки, после разрыва кото­рых возникают эрозии. Последние быстро эпителизируются. Одновременно могут возникать и типичные папулезные высыпания.

5. Гиперкератотическая форма также встречается очень ред­ко. Проявляется очагами ороговения, выступающими над слизи­стой оболочкой или красной каймой губ. Одновременно могут появляться и папулезные элементы, которые на переходных складках сливаются в полосы. Эту форму необходимо диффе­ренцировать от веррукозной лейкоплакии (предрак), для чего требуется биопсия.

Лечение красного плоского лишая осуществляют сле­дующим образом.

При острых распространенных высыпаниях назначают антибиотики (пенициллинотерапию или антибио­тики широкого спектра действия), антигистаминные препараты (димедрол по 0,05 г 3 раза в день, диазолин по 0,05 г 3 раза в су­тки после еды, пипольфен по 0,025 г 3 раза в день после еды и др.), а также хлорид, глюконат, лактат или пантотенат каль­ция, витамин С.

При гиперкератотической форме дерматоза по­казано длительное (до 2 месяцев) лечение масляным раствором витамина А (100 тыс. ЕД в сутки; в каплях или в капсулах,- в 3: приема либо в ампулах - внутримышечно). Иногда эффективен салол или салицилово-фениловый эфир (внутрь по 0,5 г 3 раза в день), либо никотиновая кислота (по 0,05-0,1 г 3 раза в день по­сле еды). При высыпаниях на коже наружно применяют зудоуспокаивающие растворы: этиловый спирт с анестезином (5%) или лимонной кислотой (3%), ментолом (1-2%), а также взбалтываемые смеси (болтушки) с анестезином (5-10%), мен­толом (1-2%), серой (5-10%) и др.

Бородавчатую форму заболевания лечат методом криотерапии, жидким азотом, хлорэтилом (орошение) или 7% раствором новокаина (инъекции под крупные высыпания), УФО либо методом диатермокоагуляции (небольших очагов), а также мазями с высоким содержанием дегтя (10-15%) и серы (10^ 20%). В виде аппликаций на высыпания 2 раза в день наносят взбалтываемую смесь, или болтушку (анестезин- 2,5 г, ментол - 2,0 г, окись цинка и тальк - по 15,0 г, глицерин - 20 мл, 95% спирт этиловый - 25 мл, дистиллированная или свинцовая вода - до 100 мл).

Для лечения эрозивно-язвенной и буллезной форм красной каймы губ и слизистой рта назначают предниза­лон (20-25 мг в сутки) или триамстолои (20-16 мг в сутки), дексаметазон (3-3,5 мг в сутки). Указанные дозы кортикостероидов делят на три приема, причем утренняя доза должна со­ставлять половину суточной. Одновременно назначают делагим или хлорохин (по 0,25 г 1-2 раза в сутки) в течение 4-6 недель. Если какой-то из препаратов противопоказан, можно применять только преднизалон или делагил, осуществлять обкалывание суспензией гидрокортизона, делать инъекции делагша или мина под эрозии. Для лечения эрозивно-язвенной и буллезной форм красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта также рекомендуются хелепин (внутрь по 0,1 г 3 раза в день) и одновременное смазывание очагов поражения его 1% мазью (2-4 раза в день).

При функциональных нарушениях нервной системы необходимо назначать препараты валерианы, бро­ма, а также элениум, аминазин, феназепам, седуксен, реяаниум, рудотель, тазепам либо азафен, мембикар.

Прогноз при красном плоском лишае почти всегда благо­приятный. Заболевание успешно поддается терапии. Однако из­редка встречаются случаи заболевания, не поддающиеся терапии в течение многих месяцев, даже лет, а также случаи осложнения в виде вторичной эритродермии. Рецидивы заболевания бывают нечасто.

Для профилактики распространения процесса красного плоского лишая на обширные участки кожи и слизистых лечение следует проводить своевременно и с учетом общего состояния, а также иммунобиологической реактивности организма, стадии и распространенности дерматоза. В период обострения и свежих высыпаний «е рекомендуется мыться горячей водой с мылом натираться мочалкой. В это время необходимо избегать даже малейших травм кожи, а также инсоляции (феномен изоморфной реакции Кебнера). При высыпаниях на слизистой оболочке полости рта не рекомендуется употреблять горячую твердую пищу.

Дифференцируют красный плоский лишай от чешуйчатого лишая (псориаза), парапсориаза, вторичного сифилиса, болезни Дарье, герпетиформного дерматоза Дюринга, эруптивной ксантомы, чесотки, экземы, флеботодермии, дерматитов, вызванных воздействием различных растений, папулезной формы многоформной экссудативной эритемы. При локализации высыпаний на слизистой оболочке рта заболевание необходимо отличать от акантолитической пузырчатки, герпетиформного дерматоза Дюринга, кандидоза, простого пузырькового лишая, опоясывающего лишая, сифили­тических папул при вторичном сифилисе, лейкоплакии, рака и др.