36. Туберкулез кожи первичный (туберкулезный шанкр). Клиника, дифф. Диагностика с твердым шанкром.

Первичная туберкулезная язва кожи, или туберкулезный шанкр (Т. cutis primaria), у нас в стране не встречается. Может развиться при занесении на раневую поверхность младенца боль­шого количества туберкулезных бацилл (например, при ритуаль­ном обрезании во время остановки кровотечения путем зализыва­ния ранки лицом, страдающим открытой формой туберкулеза горла или легких). В таких случаях через 1 — 1,5 недели на месте ранки появляется язва с гнойным дном или покрытая коркой. Затем припухают, а нередко и вскрываются паховые лимфоузлы. Больные дети часто погибают от общего гематогенного милиарного туберкулеза.

Гистопатологические исследования: в очагах поражения вначале отмечается неспецифическая воспалительная реакция в дерме, очаги казеозного некроза, позднее могут обна­руживаться эпителиоидные клетки и клетки Лангханса.

Лечение туберкулезного шанкра проводится так же, как и лечение обыкновенной (вульгарной) волчанки и других форм туберкулеза кожи.

Прогноз заболевания зависит от давности поражения, ло­кализации очага, степени деструктивных изменений кожи, от своевременности и организации лечения.

Профилактика заболевания сводится к исключению возможности занесения туберкулеза со слюной больного в повреж­дение кожи (ранку) младенца.

Дифференциальная диагностика проводится с первичным сифилисом (твердый шанкр), для которого характерно плотное основание, безболезненность; в отделяемом легко обнаружить бледную трепонему; шанкриформной пиодермией, простым герпесом. От эпителиомы первичный туберкулезный комплекс отличается болезненностью, меньшей плотностью очагов, длительным течением.  

37. Локальные формы туберкулеза: туберкулезная волчанка, бородавчатый туберкулез, скрофулодерма, язвенный. Клиника.

Обыкновенная (вульгарная) волчанка, или люпозный тубер­кулез кожи (Lupus vulgaris), чаще встречается в детском и юношеском возрасте. Возбудители — микобактерий проникают в ко­жу из очагов во внутренних органах, в основном гематогенно. Первичными элементами сыпи являются желтовато-красные и беловато-розовые туберкулезные бугорки (люпомы) величиной со спичечную головку или с зерно чечевицы. Они при надавлива­нии предметным стеклом становятся светло-желтыми, полупро­зрачными и напоминают комочки яблочного желе (симптом «яб­лочного желе»). Бугорки мягкие, податливые (симптом «зонда»), что выявляется при надавливании головчатым зондом или спи­чечной головкой. Количество их в процессе развития заболева­ния постепенно возрастает, в связи с чем увеличивается и очаг поражения. Если последний не приподнимается над окружающей кожей, волчанку называют плоской. Если очаг покрыт крупными прозрачными чешуйками, заболевание называют эксфолиативной волчанкой. В случае слияния отдельных бугорков и образо­вания крупного диффузного инфильтрата, значительно возвыша­ющегося над кожей и имеющего вид припухлости синюшно-крас­ного цвета, напоминающей опухоль, заболевание называют опухолевидной волчанкой. Быстро изъязвляющиеся очаги пора­жения являются признаком язвенной волчанки, реже встречается веррукозная (папилломатозная) форма.

После разрешения очагов обыкновенной волчанки остается рубцовая атрофия (или атрофические рубцы — после язвенной формы).

При туберкулезной волчанке на рубцовой ткани могут обра­зоваться новые, свежие, типичные бугорки (люпомы). Нередко центр давних очагов занимает рубцовая ткань, окруженная зо­ной нераспавшихся люпом.

Наиболее часто волчанкой поражается кожа лица. При этом разрушаются кожа щек, ушные раковины, губы, крылья и кончик носа, изъязвляется слизистая носовых ходов, десен, твердого и мягкого нёба, нёбной занавески, щек и языка. Процесс может развиваться и на слизистой гортани. При поражении конъюнкти­вы век после рубцевания очагов возникает выворот век (эктропион). Иногда процесс локализуется на кистях, предплечьях, яго­дицах, голенях, бедрах или на других участках тела.

Течение заболевания очень длительное; при отсутствии специ­фического лечения процесс продолжается многие годы и может осложниться слоновостью конечностей, рожистым воспалением, развитием рака кожи (люпус-карцинома).

Гистопатологически в соединительнотканном слое ко­жи в очагах поражения выявляются конгломераты туберкулез­ных бугорков (люпом), структуру которых составляют эпителиоидные клетки с небольшим количеством гигантских клеток Лангханса и плазматических клеток. Обнаруживаются также разру­шенные коллагеновые и эластические волокна, очень незначи­тельная склонность бугорков к казеозному распаду. В эпидерми­се выявляются изменения вторичного характера — уменьшение слоев, или акантоз (у краев очага), гиперкератоз. При язвенной форме эпидермис погибает. Выявить гистологически микобактерии почти никогда не удается. Прививка же ткани люпомы мор­ским свинкам дает положительные результаты.

Лечение: наибольший положительный эффект дают изониазид и рифампицин (препараты 1 группы). Препаратами средней эффективности являются этамбутол, стрептомицин, протионамид (этионамид), пиразинамид, канамицин, циклосерин, флоримицин-виомицин (II группа); умеренной эффективности ПАСК, тибон-тиоацетазон (III группа).

Прогноз обыкновенной (вульгарной) волчанки при совре­менном противотуберкулезном лечении благоприятный — забо­левание полностью излечивается.

Профилактические мероприятия по предотвращению развития данного заболевания сводятся к своевременному ранне­му выявлению туберкулеза, активному его лечению, к обеспече­нию соответствующих санитарно-бытовых и санитарно-гигиени­ческих условий.

Дифференцируют обыкновенную волчанку от бугоркового третичного сифилиса, красной волчанки, красных пустулез­ных конглобатных угрей, туберкулоидной формы кожного лейшманиоза, от лепры и узелковых саркоидов.

Трудоспособность при обыкновенной волчанке не сни­жается, однако это заболевание создает ограничения для лиц некоторых профессий (учитель, актер, офицер, продавец), по­скольку вызывает деформации и косметические дефекты лица, шеи, кистей. Больным обыкновенной волчанкой противопоказа­на также работа в детских коллективах (детские сады, ясли).

Бородавчатый туберкулез кожи (Т. cutis verrucosa) возника­ет в результате проникновения в кожу экзогенным путем (через ее повреждения; заражение возможно даже при микротравмах) туберкулезных бацилл человеческого или бычьего типа. Может развиться и у больных туберкулезом, являющихся бацилловыделителями (аутоинокуляция мокротой, мочой, гноем из очагов костно-суставного туберкулеза), а также у работников ферм круп­ного рогатого скота, телятников, ветеринаров, мясников, патоло­гоанатомов, фтизиохирургов, санитаров и других лиц, работа которых связана с больными туберкулезом людьми или животны­ми. Очаги локализуются на кистях рук, обычно на тыльной или боковой поверхностях пальцев, на тыльной поверхности и краях стоп (реже — на пальцах), в области локтевых и коленных суста­вов, бедер, иногда — на ягодицах, лице.

При бородавчатом туберкулезе кожи возникают темно-крас­ные или коричневые узелки, покрытые сухими сосочками и рого­выми наслоениями. Узелок вначале бывает величиной со спичеч­ную головку. Затем он постепенно разрастается периферически и превращается в округлую или овальную с фестончатыми края­ми бляшку, достигающую размеров 2—5-копеечной монеты и да­же детской ладони. Одновременно заметно увеличиваются и бо­родавчатые, а также сосочковые разрастания, особенно выра­женные у периферической зоны очага. В развитом очаге различа­ют три зоны. Самая периферическая представлена насыщенно-красным или синюшным валиком, отграничивающим очаг от окружающей здоровой кожи. Кнутри от него располагается зона сосочковых разрастаний, покрытая шероховатыми темно-серыми или коричневыми роговыми пластинками (сосочки не всегда хо­рошо выражены) обычно шириной 0,5—1 см. Центральная часть очага (бляшки) либо западает и покрывается гнойными или жесткими роговыми корочками, либо превращается в пестрый неравномерно пигментированный рубец. Иногда бывает несколь­ко (реже много) очагов поражения. После их разрешения и за­живления остается слегка атрофичный пестрый рубец, на поверхности которого белые депигментированные участки чередуются с синюшно-красными или синюшно-фиолетовыми.

Гистопатологически при бородавчатом туберкулезе кожи в эпидермисе обнаруживаются акантоз, гиперкератоз, папилломатоз; под эпидермисом выявляются инфильтраты, состоят из полиморфноядерных лейкоцитов и лимфоцитов; еще глубже, в дерме, располагаются бугорки с явлениями казеозного распада.

Лечение больных бородавчатым туберкулезом кожи прово­дится теми же методами и препаратами, что и больных обыкно­венной волчанкой и другими формами туберкулеза кожи.

Прогноз: бородавчатый туберкулез кожи успешно излечи­вается, не оставляя уродующих деформаций тканей. При его со­четании с открытым туберкулезом легких, кишечника и других органов прогноз определяется тяжестью основного поражения.

Профилактика бородавчатого туберкулеза заключается в раннем обнаружении больных с начальными проявлениями за­болевания и своевременном рациональном их лечении.

Дифференцировать бородавчатый туберкулез кожи необходимо от крупных обыкновенных бородавок, бородавчатой формы красного плоского лишая, бластомикоза кожи Джилкрайста, от споротрихоза. При локализации очага вблизи заднего прохода, половых органов, крупных и малых складок (конечно­сти) больного необходимо немедленно проконсультировать у ве­неролога для исключения вегетирующих форм вторичных сифилидов.

Колликвативный туберкулез кожи, или скрофулодерма (Т. cutis colliquativa, или scrofuloderma), чаще развивается при по­падании в кожу микобактерий туберкулеза лимфогенным или ге­матогенным путем. В результате возникает так называемая пер­вичная скрофулодерма. При распространении туберкулезного процесса с пораженных лимфатических узлов, костей или суставов на ткани кожи может развиться вторичная скрофулодерма. Первичная скрофулодерма чаще встречается у детей дошкольно­го возраста; вторичная — у школьников, подростков, иногда у лиц раннего зрелого возраста.

Клиническая картина скрофулодермы зависит от стадии раз­вития процесса. Сначала глубоко в коже образуются плотнова­тые инфильтраты или в подкожной клетчатке возникают узлы с большую горошину, лесной орех, голубиное яйцо и крупнее. Узлы выступают над поверхностью кожи. Они вначале отграни­чены от окружающих тканей, но затем, постепенно увеличиваясь, теряют четкость границ. Центр их размягчается, при пальпации в нем отмечается зыбление. К этому времени кожа спаивается с узлом, приобретает синюшно-багровый цвет, истончается, а за­тем изъязвляется. Образовавшиеся язвы имеют неправильные очертания, края их мягкие, истонченные, нависающие над дном. Дно покрыто бледно-розовыми вялыми грануляциями, негустым гнойным экссудатом, иногда с примесью крови. Язвы могут соединяться подкожными ходами. При вторичной скрофулодерме язвы более глубокие. Заживление их происходит очень медленно и заканчивается образованием неровных мостикообразных сосочковых рубцов. Первичная скрофулодерма может возникнуть в любой области кожи. Вторичная — в подчелюстной, в над- и под­ключичной областях, вблизи ушных раковин, грудины, локтевых суставов, в подколенной ямке, пахово-бедренных складках.

Гистопатологически при скрофулодерме выявляется туберкулезная гранулема с некробиотическими и некротическими изменениями в центральной части очага.

Лечение больных скрофулодермой проводится аналогично терапии больных вульгарной волчанкой и другими формами ту­беркулеза кожи. Раннее выявление и лечение начальных стадий скрофулодермы избавляет больных от уродующих мостикообраз­ных, фиброматозных, бахромчатых рубцов.

Прогноз при данном заболевании для жизни благоприят­ный.

Профилактика данного заболевания подобна таковой при вышеописанных формах туберкулеза кожи.

Дифференцируют скрофулодерму от третичного гум­мозного сифилиса, глубокой язвенной пиодермии, актиномикоза, глубокого бластомикоза, споротрихоза, острой и хронической уз­ловатой эритемы, гангренозной пиодермии.

Язвенный туберкулез кожи и слизистых оболочек (Т. ulcerosa cutis et mucosa) развивается в тех случаях, когда туберкулезные бациллы вместе с экскретами или секретом (слюна) проникают в слизистые оболочки и кожу, окружающую естественные отвер­стия. Встречается у лиц, страдающих тяжело протекающим де­структивным туберкулезом внутренних органов при обильном бацилловыделении (деструктивный туберкулез легких, горла, по­чек, мочевого пузыря или кишечника). Вследствие аутоинокуляции бациллами на слизистых оболочках полости рта, губ, заднего прохода, половых органов, на прилегающей к ним коже возника­ют бледно-розовые милиарные бугорки величиной с просяное зер­но. Они очень быстро превращаются в язвочки, которые, слива­ясь друг с другом, образуют значительных размеров гнойные, весьма болезненные язвенные участки с неровными краями.

При исследовании мазков, взятых из язв, обнаружи­вается большое количество микобактерий туберкулеза. Установ­лению правильного диагноза способствует также общий вид и состояние больного (истощение).

При гистопатологическом исследовании ин­фильтрата обнаруживаются полинуклеары, лимфоциты, единич­ные эпителиоидные и гигантские клетки.

Лечение язвенного туберкулеза кожи проводится анало­гично лечению обыкновенной (вульгарной) волчанки и других форм туберкулеза кожи.

Прогноз заболевания зависит от исхода основного тубер­кулезного процесса в легких, горле, кишечнике или в мочевыделительном тракте.

Профилактика язвенного туберкулеза заключается в своевременной эффективной терапии туберкулеза внутренних ор­ганов.

Дифференцировать данное заболевание необходимо от эрозивных и изъязвившихся сифилитических папул, язвенной формы туберкулезной волчанки, простого герпеса слизистой рта и половых органов.