29. Кандидоз кожи, слизистых. Возбудитель, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Это заболевание вызывается различными видами дрожжеподобных грибов рода Candida и, прежде всего С. albicans, а так­же С. stellatoidea, С. tropicalis, С. krusei, С. pseudotropicalis и др. Все эти грибы образуют псевдомицелий, не имеющий общей оболочки и перегородок и состоящий из удлиненных клеток, со­прикасающихся узким основанием. Возбудители кандидоза часто обнаруживаются на всевозможных предметах, пищевых продук­тах, в том числе на овощах, ягодах, фруктах, а также на коже и слизистых оболочках здорового человека и животных. Они особой опасности не представляют, так как являются сапрофитами, од­нако при предрасполагающих к заболеванию изменениях в орга­низме могут вызывать поражение кожи, слизистых оболочек, тка­ней, органов. Этому благоприятствуют возрастные особенности организма (новорожденные, дети первых лет жизни, пожилые и престарелые люди сравнительно чаще заболевают кандидозом кожи, слизистой рта и т. д.); нарушение обмена веществ и преж­де всего углеводов (сахарный диабет), а также жиров; гиповита­миноз (недостаток витаминов В2, В3, В6); тяжелые инфекционные и другие заболевания (болезни органов кроветворения, пемфи­гус); определенное иммунологическое состояние организма; дисбактериоз, возникающий при длительном применении антибиоти­ков в больших дозах, особенно широкого спектра действия (тетрациклины, левомицетин, стрептомицин, мономицин, канамицин, неомицин, гентамицин); одновременное введение антибиотиков и кортикостероидных гормонов; функциональные нарушения ве­гетативной нервной системы (повышенная потливость, ведущая к мацерации кожи); травматические повреждения кожи (мани­кюрные процедуры, производственные травмы, действие химиче­ских веществ). Поражения кожи и слизистых оболочек могут быть локализованными или генерализованными. Очаги заболева­ния возникают у детей в области паховых, бедренно-половых и межъягодичных складок, у взрослых — в подкрыльцовых впади­нах, под молочными железами (у женщин). В зависимости от локализации различают следующие формы заболевания.

Кандидоз крупных складок (паховых, бедренно-половых, межъягодичной) чаще встречается у грудных детей, нередко в соче­тании с молочницей (кандидоз слизистой оболочки полости рта), хейлитом (поражение красной каймы губ) и кандидозными заедами. В начале процесса появляются эритематозные воспалите­льные пятна и уплощенные вялые пузырьки, пузыри и пустулы (гнойнички), оставляющие после вскрытия темно-красные с ливидным оттенком, гладкие, как бы лаковые, с весьма умеренным отделяемым эрозии. Границы их резкие, фестончатые, окаймлены белой нави­сающей каемкой отделяющегося мацерированного рогового слоя. В ме­стах локализации очагов возникает зуд. Процесс обычно затяги­вается. Это приводит к значительной инфильтрации (утолщение кожи) очагов, вследствие чего они несколько возвышаются над окружающей здоровой кожей. Данные высыпания напоминают мокнущие сифилитические папулы.

Поверхностный кандидоз кожи туловища у детей может похо­дить на генерализованный дерматит со скарлатиноподобными, псориазиформными, эритематозно-сквамозными, везикулезными, буллезными, экземоподобными, эритродермическими высыпания­ми; в некоторых случаях развиваются гранулематозные элемен­ты. Часто возникают разнообразные аллергические сыпи. У от­дельных детей возможны бугорковые высыпания, изъязвления, поражения сосудов в форме васкулитов (капилляритов, тром­бофлебитов и т. д.).

Кандидоз кожи у взрослых проявляется высыпанием на фоне эритемы мелких пузырьков и гиперемических узелков величиной с просяное зернышко. Процесс обычно начинается в складках кожи и распространяется на ближайшие участки, чему способ­ствует их мацерация и травматизация. Вскрывающиеся пузырь­ки превращаются в эрозии, которые могут сливаться друг с дру­гом и образовывать гладкие блестящие эрозивные участки, напо­минающие кандидозные очаги в складках. Вокруг очагов нередко развивается экзематизация, в результате чего несколько теряет­ся четкость их краев, и заболевание принимает хроническое тече­ние.

Кандидоз мелких межпальцевых складок кистей обычно пора­жает кожу между 3-м и 4-м пальцами чаще правой кисти, иногда между другими пальцами. Проявляется насыщенно-красной, блестящей эрозией со скудным отделяемым, почти не выходящей на ладонную и тыльную поверхности пальцев и кисти. Эрозия окаймлена узким серо-белым воротничком, представляющим со­бой отделяющийся мацерированный роговой слой. Процесс про­текает хронически и может постепенно переходить на ближайшие межпальцевые складки. В очагах отмечаются зуд и жжение. Бо­леют чаще женщины (контакт с овощами, приготовление конди­терских изделий и т. д.). Иногда при контакте в производствен­ных условиях с названными продуктами могут заболеть и мужчи­ны.

Кандидоз мелких межпальцевых складок стоп бывает реже, чем кистей. У одних больных он проявляется образованием в меж­пальцевых складках стоп воспалительной яркой эритемы с эрози­ям и трещинами, особенно в глубине складок. У других больных при данном заболевании эпидермис в межпальцевых складках набухает, его роговой слой заметно утолщается, разрыхляется, приобретает серо-белый цвет. Кроме того, вдоль линии соприкос­новения поверхностей пораженных пальцев стоп и на их тыльной поверхности возникают серо-белые полосы рыхлого, набухшего, как бы вывороченного рогового слоя. После его отхождения обнажаются влажные эрозии. В очагах иногда ощущается сильное жжение или зуд.

Кандидоз кожи препуциального мешка и головки полового члена (баланопостит) чаще возникает у лиц, страдающих сахар­ным диабетом, а также после полового сношения с женщиной, болеющей кандидозным вульвовагинитом. При этом на коже го­ловки члена и внутреннего листка крайней плоти появляется вос­палительная эритема. На ее фоне нередко можно видеть белова­тые зигзагообразные узоры, как бы ползущие на соседние уча­стки, а также явления мацерации с преобладанием слегка мокнущих эрозий фестончатой формы. Болезнь сопровождается заметным зудом. Больных целесообразно без промедления про­консультировать в кожно-венерологическом диспансере для иск­лючения сифилиса.

Кандидоз ладоней характеризуется появлением неостровос­палительной красноты, гирляндообразных очажков шелушения, немногочисленных пузырьков. Иногда происходит сплошное или очаговое ороговение кожи ладоней (гиперкератоз) с усилением рисунка кожных борозд, приобретающих коричневый цвет.

Кандидоз околоногтевых валиков и ногтей чаще бывает у жен­щин. Проявляется в виде паронихии с выраженным воспалением, отеком заднего и частично боковых ногтевых валиков, нависаю­щих над ногтем. При надавливании на них нередко выделяется гнойная жидкость. В начале процесса на ногтевой пластинке у заднего валика появляется поперечная волнообразная исчерченность, которая постепенно занимает всю ее поверхность. Ногти теряют прозрачность, становятся грязно-коричневыми, утолща­ются, иногда отторгаются от ногтевого ложа у луночки. Процесс протекает хронически. В начальной острой стадии ощущается боль в области воспаленных ногтевых валиков. Кандидоз ногтейнеобходимо дифференцировать от трихофитии, фавуса, псориаза, эпидермофитии и рубромикоза ногтей.

Хронический генерализованный (гранулематозный) кандидоз у детей начинается с поражения слизистой рта (молочница) в грудном или раннем детском возрасте и постепенно переходит на красную кайму нижней губы (хейлит), уголки рта (заеда). В процесс также вовлекаются околоногтевые валики и ногти па­льцев кистей (паронихии, онихии). На коже щек, шеи, туловища, конечностей и волосистой части головы появляются гиперемированные, скудно шелушащиеся пятна, розово-красные узелки. Ин­фильтрация этих высыпаний постепенно увеличивается, распро­страняется в глубокие слои кожи, а узелки превращаются в гранулематозные, опухолеподобные, тестоватой консистенции обра­зования, покрытые рыхлыми коричневыми корками. При снятии или отхождении последних обнажаются влажные кровоточащие сосочковые разрастания — вегетации. После разрешения некото­рых гранулем остаются атрофические пятна.

Кандидоз слизистых оболочек проявляется в форме кандидозного стоматита (молочница). Наиболее часто поражается слизи­стая оболочка полости рта у детей. При этом возникает стоматит, глоссит, ангина и т. д.

Кандидозный стоматит характеризуется возникновением вос­палительной эритемы слизистой оболочки щек, внутренней повер­хности красной каймы губ, переходной складки, десен, твердого и мягкого нёба (или одного из названных участков). Эритема постепенно становится насыщенно-красной, суховатой. На ней появляются серовато-белые очаги налета, которые, сливаясь, об­разуют сплошные белые и сероватые пленки. В начальной стадии процесса они снимаются с трудом, позднее — легко. После их снятия тампоном обнажается сильно гиперемированная, часто эрозированная слизистая оболочка.

Кандидозный глоссит проявляется образованием на слизис­той оболочке спинки языка (реже и на боковых его поверхнос­тях) белесоватых налетов, возникновением на ней участков с атрофированными нитевидными сосочками. При длительном хро­ническом течении заболевания на языке образуются глубокие «ветвистые и извилистые» борозды, разделяющие его поверх­ность на площадки или дольки (участки) неправильной формы. На них, а также в глубине борозд часто появляются серовато-белые налеты. Больные при кандидозном глоссите ощущают неу­добство, сухость во рту или жжение. На слизистой в складках уголков рта могут быть мацерация эпителия, ссадины, трещины, а также серовато-белые налеты (кандидозные заеды).

При кандидозной ангине на слизистой оболочке гиперплазированных миндалин без всякой видимой воспалительной реакции появляются белые блестящие фолликулярные пробки. Ни болез­ненности миндалин, ни повышения температуры тела при этом не отмечается.

Кандидозный вульвовагинит встречается у маленьких дево­чек и взрослых женщин, страдающих диабетом, гормональной недостаточностью яичников, гонореей, трихомонозом, а также иногда у женщин, которые работают на предприятиях, производя­щих антибиотики. Поражение проявляется гиперемией (изредка с малиновым оттенком), бархатистостью или сухостью вульвы и слизистой влагалища, блеском покровов его преддверия и сте­нок. Иногда очаги могут быть покрыты плотными серовато-белы­ми наслоениями. Процесс сопровож­дается зудом половых органов. У маленьких девочек вульвоваги­нит сочетается с кандидозом складок и слизистой оболочки рта (молочницей).

Висцеральный кандидоз объединяет ряд поражений дыхате­льных путей: фарингиты, ларингиты, бронхиты, бронхопневмо­нии, отличающиеся вялым затяжным течением и сопровождаю­щиеся выделением слизистой мокроты (иногда с примесью кро­ви) и субфебрильной температурой. Однако кандидоз легких чаще протекает со значительным повышением температуры тела и сопровождается плевритическими болями, кашлем с выделени­ем тягучей слизистой, изредка — кровянистой мокроты. Иногда процесс утяжеляется и захватывает целиком одну или обе доли легкого и, подобно туберкулезу, приводит к образованию каверн.

При кандидозе желудочно-кишечного тракта в процесс вовле­кается пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник. В таких случаях развивается диарея, обезвоживается организм, возника­ют явления интоксикации.

Кандидоз мочевыделительной системы может проявляться в форме пиелонефрита, цистита, уретрита, простатита и т. д.

Иногда кандидоз может принять характер септико-пиемического процесса с поражением центральной нервной системы, ко­стей, печени и т. д.

При гистопатологическом исследовании ткани, взятой из очагов, в некротизированном эпидермисе выявляются межклеточный отек, паракератоз, акантоз и элементы грибка, в дерме — периваскулярные инфильтраты, иногда абсцессы, на поздних стадиях — гранулемы, состоящие из лимфоцитов, гиган­тских и эпителиоидных клеток. В пленках на слизистых обнару­живаются псевдомицелий, клетки отслоившегося эпителия и сег-ментоядерные лейкоциты. При тяжелых поражениях грибок вы­является в клетках эпидермиса и между ними. Эти клетки отечны, дистрофичны.

Для лечения распространенного хронического гранулематозного (особенно висцерального) кандидоза применяют комби­нированные методы, нацеленные на терапию основного заболева­ния, на фоне которого развился кандидоз (диабет, эндокринные нарушения, заболевания желудочно-кишечного тракта и др.). Кроме того, назначают препараты, обладающие активностью против патогенных дрожжеподобных грибов (нистатин, леворин, амфоглюкамин, декамин, низорал или ороназол, кетоконазол; препараты йода и др.), а также витамины группы В, А, С, аутогемотерапию, иммуноглобулин, вакцинотерапию, методы наружно­го лечения.

Нистатин (Nystatinum) назначают при лечении кандидоза слизистых обо­лочек полости рта, влагалища и других, а также поражений ко­жи и внутренних органов (желудочно-кишечного тракта, легких, мочеполовых путей и т. д.). Нистатин в таблетках назначают внутрь. Взрослым дают по 500 000 ЕД или по 250 000 ЕД 6—8 раз в день. Средняя продолжительность курса лечения 10—14 дней. Таблет­ки проглатывают, не разжевывая. Нистатиновую мазь используют при лечении кандидоза кожи и слизистых оболочек. Нистатиновые свечи, глобули используют при кандидозе ниж­них отделов кишечника, при кольпитах и вульвовагинитах.

Леворин (Levorinum).При паронихии, межпальцевых эрозиях и поражениях скла­док кожи применяют левориновую мазь (выпускается в тубах по 30 и 50 г; в 1 г 500 000 ЕД леворина). Ее наносят на очаги пора­жения кандидозом кожи 1—2 раза в день в течение 10—15 дней и более. При заболеваниях слизистой оболочки полости рта, вызван­ных дрожжеподобными грибами рода кандида, леворин назнача­ют (взрослым) в виде водной взвеси (1:500) для полоскания, 2—3 раза в день в течение 15—20 дней. При кандидозе слизистой полости рта и кандидоносительстве, а также при кандидозе желудочно-кишечного тракта можно при­менять защечные (трансбуккальные) таблетки (содержат по 500000 ЕД антибиотика леворина). Взрослым назначают по 1 таблетке 2— 4 раза в день. Курс лечения 15—20 дней. Для лечения кандидоза половых органов у женщин могут применяться вагинальные суппозитории (таблетки), содержащие по 250 000 ЕД леворина.

Для лечения кандидоза желудочно-кишечного тракта и при кишечном кандидоносительстве леворин назначают внутрь взрослым — по 500 000 ЕД в виде таблеток или капсул 2—4 раза в день в течение 10—12 дней. Курс лече­ния 7—12 дней. Леворина натриевая соль (Levorinum-natrium) действует на кандиды подобно леворину.

Пимафуцин (Pimafucinum), или натамицин,— антибиотик широкого спектра действия. Рекомендуется при кандидозе кожи, слизистых оболочек, желудочно-кишечного тракта. Выпускается в виде вагинальных таблеток, таблеток для перорального приме­нения, крема для лечения поражений кожи и в форме капель для терапии микотического баланопостита, кандидоза кожи и ее складок, а также молочницы.

Амфоглюкамин (Amphoglucaminum) является смесью М-метилглюкаминовой соли амфотерицина В с М-метилглюкамином. Назначают при кандидозе желудочно-кишечного тракта, кишеч­ном кандидоносительстве, кандидозе внутренних органов, хрони­ческих и гранулематозных диссеминированных формах кандидо­за. Форма выпуска в таблетках по 100000 ЕД. Назначают амфоглюкамин внутрь, начиная с 200 000 ЕД 2 раза в сутки (после еды); при недостаточном эффекте и хоро­шей переносимости дозу увеличивают до 500 000 ЕД — 2 раза в сутки. Курс лечения при локализованных формах кандидоза 10—14 дней, при распространенных формах и глубоких мико­зах — 3—4 недели.

Клотримазол (Ctotrimazolum), или канестен,— противогриб­ковый препарат широкого спектра действия. Эффективен при кандидозе мочеполовых путей, кожи, а также при дрожжевых поражениях и дерматитах. Применяется в виде 1 % крема (ма­зи), 1 % раствора и интравагинальных таблеток (по 0,1 г). Крем наносят на пораженные кандидозом участки кожи тонким слоем 2—3 раза в сутки и легонько втирают. Курс лечения обычно до 2 недель и более. При лечении урогенитального кандидоза на ночь во влагалище вводят таблетку (0,1 г) клотримазола, а покровы вульвы и кожу промежности смазывают 1 % кремом этого препарата.

Низорал (Nisoral, R-41400), или кетоконазол, ороназол. Показаниями для применения низорала является кандидоз кожи и слизистых оболочек. Препарат эффективен при лечении заболеваний кожи, вы­званных дерматофитами. Низорал применяют 1 раз в день до приема пищи или во вре­мя еды. Взрослым препарат назначают по 1 таблетке (200 мг) в день до клинического и бактериологического выздоровления. При кандидозе слизистой оболочки рта и желудочно-кишечного тракта, мочеполовых путей принимают по 1—2 таблетки в день в течение 2 недель, затем по 1 таблетке в день до полного выздо­ровления (4—6 недель).

Декамин (Decatninum). Применяется для ле­чения молочницы, кандидоза кожи, ногтевых валиков (паро­нихии) и ногтей, а также эпидермофитии стоп, воспалительных процессов в полости рта и глотки (ангины, тонзиллиты, стомати­ты, фарингиты, глосситы, афтозные язвы). При лечении кандидо­за кожи назначают 0,5—1 % декаминовую мазь. Ее втирают в очаги поражения 1—2 раза в день в течение 1—3 недель. При кандидозе слизистой оболочки полости рта (молочница) и других ее воспалительных заболеваниях препарат назначают в виде ка­рамели.

Амфотерицин В. Активен по отношению ко многим патогенным гри­бам, вызывающим глубокие и системные микозы. Эффективен при лечении микозов, не поддающихся терапии другими противо­грибковыми медикаментами: бластомикоза, криптококкоза, кокцидиоидоза, гистоплазмоза, плесневых микозов и др. Амфотерицин назначают внутривенно, в виде ингаляций или мази. Раствор амфотерицина В в 5 % растворе глюкозы вводят капель­ным методом в течение 4—6 ч. Дозу рас­твора для каждого больного устанавливают индивидуально из расчета 250 ЕД/кг массы тела (содержит 122 ЕД в 1 мл). Вводят препарат через день или 2 раза в неделю, в некоторых случаях 1 раз в неделю (во избежание кумуляции). Продолжительность лечения 4—8 недель. В виде ингаляций амфотерицин В применяют в случае лока­лизации микоза в легких и верхних дыхательных путях, а также при отсутствии возможности введения препарата внутривенно. Мазь амфотерицина В (в 1 г содержится 30 000 ЕД) наносят тонким слоем на очаги поражения 1—2 раза в день. Курс лечения 10—14 дней.

Микогептин (Mycoheptinum). Активен по отношению к дрожжеподобным гри­бам (рода кандида) и возбудителям глубоких микозов; оказыва­ет лечебное действие при висцеральных микозах. Микогептин назначают внутрь взрослым по 250 000 ЕД 2 раза в сутки в течение 10—14 дней. Для лечения кандидоза кожи, наружных половых органов применяется мазь, содержащая в 1 г 15000 ЕД микогептина. Курс лечения 10—15 дней.

Нитрофунгин (Nitrofungin) представляет собой жидкость желтого цвета. Показан для лечения кандидоза кожи, эпидермо­фитии, трихофитии. Курс лечения должен продолжаться до ис­чезновения клинических проявлений заболевания и еще в течение 4—6 недель (препарат наносят на очаги поражения 1—2 раза в день).

При наружном лечении кандидоза кожи и слизистых оболо­чек, кроме вышеупомянутых лекарственных форм, назначают 1 — 2 % водные (для детей) и спиртовые растворы анилиновых кра­сок: метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, фукорцин (краска Кастеллани), полоскание полости рта 5 % раствором танина и др. Очаги кандидоза на слизистых оболочках можно смазывать 10—20 % раствором буры в глицерине.

Для наружного лечения кандидоза применяют также лекар­ственную форму, содержащую йод (йод 1 г; йодид калия 2 г; вода дистиллированная 3 мл; глицерин до 100 мл). Кроме того, в комп­лексную терапию больных кандидозом должны обязательно включаться витаминотерапия (витамины В1, B2, PP, B12, С, А) и иммунотерапия.

Прогноз при молочнице, вульвовагинитах, поверхностном кандидозе кожи благоприятный. Генерализованная и висцераль­ная формы кандидоза излечиваются с большим трудом. Лечение проводится амбулаторно.

Кандидоз крупных складок кожи необходимо дифферен­цировать от эпидермофитии, микробной экземы, опрелости (а у детей — и от себорейной экземы складок), псориаза складок, эксфолиативного дерматита Риттера, десквамативной эритродермии Лейнера, сифилоподобного папулезного постэрозивного им­петиго. Кандидозное поражение слизистых оболочек необходимо отличать от эрозивных сифилитических папул, герпетического (афтозного) стоматита, красного плоского лишая. Кандидозную заеду следует дифференцировать от стрептококковой заеды и т. д.