31. Псевдомикозы: эритразма. Возбудитель, клиника, диагностика, диф. Диагностика с паховой эпидермофитией, лечение.

К псевдомикозам относятся заболевания, которые вызывают­ся возбудителями, обладающими одновременно свойствами бак­терий и паразитических грибов. Рассмотрим из них только по­верхностный псевдомикоз — эритразму и глубокий — актиномикоз.

Эритразма (Erythrasma) вызывается бактерией Corynebakterium minutissimum. Ее клиническая картина сходна с таковой некоторых микозов. Патогенез точно не установлен. Возможно, определенную роль в развитии заболевания имеет склонность ор­ганизма к обильному потовыделению. Эритразмой чаще болеют мужчины, однако нередко и женщины, а иногда — и дети. Очаги располагаются на коже внутренней поверхности бедра в бедренно-мошоночной, пахово-бедренной складках, у женщин — в подкрыльцовых впадинах, под молочными железами, в пупочной складке, изредка — в перианальной области, между пальцами стоп и кистей. Они представляют собой желто-коричневые, ко­ричневые или кирпично-красные, четко ограниченные пятна с по­лициклическими краями, постепенно увеличивающиеся по периферии. Пятна покрыты скудным, мелкопластинчатым, едва за­метным шелушением.

При гистопатологическом исследовании соскоба ткани очага обнаруживаются разрыхление рогового слоя ко­жи, некоторая гиперплазия зернистого слоя, нередко — умерен­ное расширение кровеносных сосудов сосочков дермы, скудная периваскулярная клеточная инфильтрация, отек.

С целью лечения очаги 2 раза в день смазывают 5 % эрит­ромициновой мазью (в течение 7 дней); применяется нитрофунгин; 2 % раствор йода; 20 % раствор тиосульфата натрия; метод Демьяновича (см. лечение чесотки).

Прогноз заболевания благоприятный — эритразма быстро излечивается при правильном лечении.

Основной мерой профилактики заболевания является гигиеническое содержание вышеназванных участков кожи: мытье с мылом, протирание 2 % салициловым спиртом.

Эритразма к снижению трудоспособности не при­водит.

Актиномикоз (Actinomycosis) вызывается лучистыми гриба­ми (Actinomyces israelii). Лучистые грибы (актиномицеты) представляют са­мостоятельную группу микроорганизмов, обладающих признака­ми, свойственными грибам и бактериям. Актиномикоз ча­ще начинается в осенне-зимний период, что, очевидно, связано с учащением в это время переохлаждений и простудных заболе­ваний, благоприятствующих развитию актиномикоза.

Чаще регистрируется у мужчин. Особен­но подвержены актиномикозу лица в возрасте от 21 года до 40 лет. Актиномикозом болеют не только люди. Описаны энзоо­тии актиномикоза у рогатого скота. Иногда он регистрируется у лошадей, свиней, очень редко — у других животных.

Согласно современным представлениям, у человека актиномикоз вызывают актиномицеты, обитающие как сапрофиты в по­лости рта, в желудочно-кишечном тракте, верхних дыхательных путях (эндогенная теория). Актиномикоз возникает при снижении сопротивляемости организма на фоне таких заболеваний, как диабет, туберкулез, грипп и пр. Его развитию благоприятствуют травмы или воспалительные процессы слизистой оболочки либо кожи (экзема и др.). Важную роль в патогенезе актиномикоза могут играть слюнные, желчные, мочевые камни (травмирующие факторы) — носители возбудителя.

После внедрения в подслизистый слой слизистой оболочки или же в подкожную клетчатку лучистого гриба вокруг первично­го очага образуется специфическая гранулема — актиномикома. От нее патологический процесс чаще всего распространяется континуитатным путем на прилегающие ткани, от центра очага к периферии и по направлению к поверхности кожи. Процесс мо­жет распространяться также по лимфатическим сосудам и пора­жать лимфатические узлы. Изредка он распространяется гематогенно.

Гистопатологическими исследованиями выяв­ляется обширная грануляционная ткань, в которой обнаружива­ются большие абсцессы, содержащие возбудителя (имеет вид зернышек). Грануляционная ткань не специфична. В ранней ста­дии заболевания она состоит из нейтрофилов, эозинофилов, лим­фоцитов, плазматических клеток, гистиоцитов и фибробластов. В фазе заживления в ней преобладают фибробласты.

Диагноз актиномикоза может быть установлен только на основании обнаружения в абсцессах зернышек возбудителя. Зернышки гриба могут достигать в диаметре нескольких со­тен микрон, и тогда они видны невооруженным глазом в виде се­ро-желтых зернышек. На гистологических срезах они окраши­ваются базофильно (строение неравномерно дольчатое). Зер­нышки гомогенны в центре, а по периферии состоят из радиаль­ных ветвей — нитей. Концы нитей часто колбовидно утолщенные, что придает им форму дубинки. Нити значительно лучше выявля­ются при окраске по Граму (грамположительные). Вокруг зерны­шек обычно располагаются полиморфноядерные лейкоциты, ги­гантские клетки инородных тел.

Актиномикоз чаще поражает челюстно-лицевую область и шею. Нередко встречаются торакальный, абдоминальный, аноректальный актиномикоз, изредка — актиномикоз центральной нервной системы.

Различают несколько форм актиномикоза кожи.

Первичный актиномикоз кожи, как правило, выявляется дер­матологами, и больные в дальнейшем иногда остаются под их наблюдением. Обычно очаг заболевания локализуется в челюстно-лицевой области, верхней трети грудной клетки.

Узловатый актиномикоз представляет собой одиночный круп­ный инфильтрат.

Бугорковый актиномикоз характеризуется образованием мно­жественных (до 30 и более) мелких (0,5X0,5—1 см) элементов, которые все стадии развития патологического процесса проходят не одновременно, что обусловливает пестроту клинической картины.

Язвенная форма актиномикоза встречается в основном у ослабленных лиц.

Атероматозный актиномикоз чаще разивается у детей и ха­рактеризуется необычным для актиномикоза расплавлением плотного инфильтрата по всей поверхности очага поражения.

Первичный актиномикоз лимфатических узлов встречается, очевидно, более часто, чем считают многие клиницисты. Его не­редко ошибочно принимают за банальный лимфаденит, флегмо­ну, абсцесс, туберкулез лимфатических узлов, лимфогранулема­тоз, туляремию и пр.

Начинается актиномикоз полового члена с образования в нем плотного, небольшого, слабо болезненного инфильтрата. Затем появляются язвы, покрытые фибринозным налетом. Вследствие сдавления инфильтратом кавернозных тел возникает затрудне­ние и учащение мочеиспускания. При этом маленькие абсцессы актиномикоза вскрываются в уретру. Кавернозные тела инфиль­трируются мочой через внутриуретральные мочевые свищи. При попадании в кавернозные тела мочи больные испытывают силь­ные боли.

Актиномикоз мошонки проявляется ее отеком и значительным увеличением. При длительном течении заболевания в тазовой клетчатке происходят рубцовые изменения, что приводит к лимфостазу.

При актиномикозе яичка и придатка в них возникает плотный инфильтрат, постепенно образуется абсцесс и появляется гной­ный свищ с необильным отделяемым. Процесс начинается неза­метно, малосимптомно, может сопровождаться развитием актиномикотического простатита. Последний обычно сочетается с актиномикозом промежности и уретры.

Актиномикоз наружных женских половых органов развивает­ся вследствие их травмы: на месте повреждения тканей появля­ется уплотнение, которое с течением времени распространяется на заднюю спайку, большие и малые половые губы, нижнюю треть влагалища, промежность, лонные кости. Образуется 10— 15 и более свищей с гноем, содержащим крошковатые включе­ния. Кожа над очагами поражения приобретает «деревянистую» плотность, неравномерно синюшно-багровый цвет. Окружающие очаг ткани становятся очень отечными, элефантичными. В очаге поражения не возникает значительной болезненности, но она мо­жет беспокоить на стадии обострения процесса или при обильных выделениях гноя из свищей.

Актиномикоз внутренних женских половых органов может развиться в результате проникновения в них возбудителя из илеоцекального угла кишечника, что бывает вследствие осложнения аборта, длительного применения механического контрацептива, гинекологической операции. В хроническом периоде заболевания в половых органах образуется плотный спаечный конгломерат; в процесс вовлекаются кишечник и сальник. При этом укорачива­ются или сглаживаются своды влагалища; внутренние половые органы теряют контурность, сдавливаются мочеточники.

Актиномикоз стопы (мицетома) возникает в результате трав­мы мягких тканей. Начинается с возникновения в местах травмы болезненного узелка, который постепенно увеличивается и пре­вращается в плотный инфильтрат. Последний подвергается абсцедированию с образованием множественных свищевых ходов, через которые отходят необильные гнойные или гнойно-кровяни­стые выделения, содержащие друзы лучистого гриба в виде зе­рен. Со временем около первичного очага появляются узлы. Они сливаются в неподвижный плотный бугристый багрово-синюш­ный конгломерат, деформирующий стопу, и она приобретает тре­угольную форму.

Лечение актиномикоза должно быть комплексным. Внут­римышечно или внутрикожно вводится актинолизат 2 раза в не­делю через 3—4 дня курсами по 25 инъекций с интервалами меж­ду ними 1 —1,5 месяца. Г. О. Сутеев (1951) рекомендует вводить актинолизат внутримышечно по 3 мл 2 раза в неделю, Д. И. Аснин (1956) — внутрикожно, начиная с 0,5 мл и постепенно дово­дя дозу до 2 мл на инъекцию, также дважды в неделю. После 1—5 курсов лечения актинолизатом и излечения больного целесо­образно провести противорецидивную терапию: при челюстно-лицевом актиномикозе — 1 курс, при других локализациях — 2— 3 курса.

Для подавления в очаге поражения неспецифической микро­флоры, а также лучистых грибов назначают антибактериальные антибиотики и сульфаниламиды по обычным схемам. Препараты йода назначают внутрь, местно в виде ингаляций и электрофоре­за, ультразвук — непосредственно на область очага поражения курсами по 20—25 сеансов с интервалами в 3—4 месяца. Однако следует иметь в виду, что после 3—4 сеансов ультразвука могут наступить очаговые обострения, стихающие к 7—8-му сеансу. Проводят также стимулирующую и дезинтоксикационную тера­пию. Она сводится к переливанию донорской крови (в постепенно возрастающих дозах — от 50 мл до 200 мл еженедельно), кровезамещающих жидкостей, полиглюкина, гемодеза, растворов глю­козы, соды с витаминами и кокарбоксилазой. Одновременно назна­чают неробол (ретаболил), средства, стимулирующие гемопоэз, повышающие аппетит, транквилизаторы. При хирургическом вмешательстве удаляют единичный очаг поражения или основ­ной очаг при множественной форме актиномикоза, комбинируя его с консервативной (специфической и неспецифической) тера­пией в предоперационном и послеоперационном периодах.

При своевременно установленном диагнозе и правильном ле­чении прогноз заболевания благоприятный.

Надежные меры профилактики актиномикоза еще не разработаны. Для его предупреждения рекомендуется своевре­менно и тщательно проводить санацию полости рта, первичную обработку переломов (нижняя челюсть), срочную тщательную обработку травм кожного покрова, слизистых оболочек, строго соблюдать правила асептики и антисептики при операциях и пе­ревязках. Важную роль в этом играет также излечение хрониче­ских тонзиллита, гайморита, отита. При работе в условиях высо­кой запыленности воздуха следует пользоваться респираторами.

Дифференцируют актиномикоз от остеомиелита, тубер­кулеза, остеосаркомы, псевдосирингомиелитической деформиру­ющей и язвенно-мутилирующей артропатии, острого микоза (эпидермофитии).

Экспертиза трудоспособности при актиномикозе проводится хирургом, стоматологом, гинекологом, терапевтом, иногда с участием дерматолога.