23. Стрептостафилодермии: вульгарное импетиго, вульгарная эктима.

Часто к стрептококковой инфекции присоединяется стафило­кокковая, вследствие чего экссудат становится гнойно-мутным, а образующиеся после его подсыхания корки приобретают гряз­но-зеленый цвет. Такое смешанное стрептостафилококковое импетиго называют вульгарным импетиго (I. vulgaris).

Стрептококковое и вульгарное импетиго особенно часто на­блюдаются у детей и молодых женщин. Они нередко осложняют различные зудящие дерматозы (чесотка, вшивость, экзема, флеботодермия и др.), поскольку могут возникать на местах расче­сов, экскориаций, ссадин фликтены.

Импетиго вульгарное начинается с появления на коже лица фликтены, типичной для стрептококкового импетиго. Очень быстро в результате присоединения стафилококковой инфекции мутноватое содержимое фликтены становиться желтоватым и ссыхается в массивные рыхлые корки медово-желтого цвета, иногда с зеленоватым оттенком, часто с примесью крови. Элементы располагаются на фоне умеренной гиперемии, растут по периферии, их количество увеличивается; возможно поражение значительных участков кожного покрова. Процесс сопровождается регионарным лимфаденитом. Длительность существования одного элемента импетиго в среднем составляет неделю. В течение этого срока наблюдается описанная ранее эволюция сыпи, после отпадения корки остается розовое пятно. В связи с высокой контагиозностью и переносом содержимого фликтен на не пораженные участки кожи заболевание может значительно затянуться. Наиболее часто импетиго локализуется на лице. Поэтому на начальных этапах оно может быть принято за простой герпес. Появлению герпетических высыпаний, как правило, предшествуют субъективные ощущения, очаг поражения состоит из мелких, тесно прилегающих друг к другу пузырьков, которые при подсыхании не образуют характерных для импетиго желтоватых корок.

Эктима вульгарная (Ecthytna vulgare) является глубокой, более тяжелой формой стрептодермии. Развивается обычно у лиц, страдающих зудящими дерматозами (чесотка, вшивость, флеботодермия, кожный зуд и др.), а также при хронических за­болеваниях, алкоголизме, гиповитаминозах и при других состоя­ниях, снижающих сопротивляемость организма. Существует мне­ние, что эктима вызывается не только стрептококком, но и стафи­лококком. Очаг чаще всего локализуется на коже голеней, бедер, ягодиц, поясницы, может возникать и в любом другом месте.

Стрептококковая (пиококковая) эктима начинается с появле­ния на ограниченном участке кожи отечной красноты, а затем — плоского пузыря величиной с чечевицу или однокопеечную либо даже пятикопеечную монету, наполненного мутноватой жидко­стью, которая быстро становится гнойной. Пустулу окружает воспалительный эритематозный венчик. Обычно бывает 2—5 пу­стул. Их содержимое вскоре засыхает и в результате образуется грязно-желтая или грязно-коричневая толстая корка, несколько погруженная в ткань. В отдельных случаях корка вследствие продолжающегося некроза более глубоких слоев кожи постепенно увеличивается не только по периферии, но и в толщу дермы. При этом она становится слоистой и приобретает вид устричной раковины (рупия). После ее отхождения (или удаления) обна­жается дно язвы серовато-грязного или красного цвета. Язва медленно заполняется грануляциями, и после ее заживления об­разуется коричневый рубец. При отхождении корки обнажается пигментированный рубец, центральная часть которого постепен­но обесцвечивается. В очаге поражения ощущается более или менее выраженная болезненность, особенно при пальпации его краев на высоте развития эктимы.

При гистопатологическом исследованиив очаге выявляются две зоны: корка и некроз. В корке обнаруживаются распадающиеся лейкоциты, фибрин, дегенерированные клетки эпителия, роговые массы с множеством кокков. В зоне некроза ткань собственно кожи превращается в аморфную массу, содер­жащую большое количество распадающихся лейкоцитов; крове­носные сосуды либо сужены, либо в них обнаруживаются тромбы.

Лечение эктимы сводится к наложению на очаг мазей с ан­тибиотиками, сульфаниламидными препаратами, дерматоловой, линкомициновой, эритромициновой, тетрациклиновой мазей, ма­зи Микулича, синтомицинового или стрептоцидового линимента, а также оксициклозоля, лифузоля, полизоля, диоксоля, 5 % диоксидиновой, фузидиновой, гелиомициновой мазей. При множе­ственных эктимах вводятся антибиотики (парентерально или внутрь); применяется иммунотерапия. При лечении эктимы реко­мендуются ультрафиолетовые облучения, ванны с раствором марганцово-кислого калия, витамины А, С, В1, B12; немаловаж­ное значение имеет организация правильного питания.

При правильной местной и общей терапии заболевания в те­чение 2—3 недель эктимы заживают, оставляя после себя рубцы. У истощенных же больных эктимы заживают иногда очень мед­ленно.

Профилактика заболевания заключается в строгом со­блюдении гигиены кожи, своевременном лечении зудящих дерма­тозов, а также всех других форм пиодермитов, в правильном сба­лансированном питании, богатом витаминами, в применении об­щих ультрафиолетовых облучений.

Эктиму вульгарную следует дифференцировать от си­филитической эктимы. Первая отличается отсутствием у краев язвы плотного валика инфильтрата застойно- или ветчинно-красного цвета, признаков вторичного периода сифилиса или рубца на половых органах (появляется после заживления твердого шанкра), а также отрицательной РВ (последняя при сифилити­ческой эктиме иногда становится положительной только спустя некоторое время после начала специфического лечения сифили­са). Эктиму вульгарную дифференцируют также от изъязвившегося инфильтрата индуративного туберкулеза кожи (индуративная эритема Базена), от скрофулодермы.

У детей первых 2—3 лет жизни, ослабленных различными общими заболеваниями, а также у истощенных пожилых людей, у алкоголиков иногда возникает особая форма эктимы, называе­мая пронизывающей или сверлящей эктимой (Ecthyma terebrans). В ее этиопатогенезе важное значение имеет присоединение к основному процессу (вульгарная эктима) инфекции синегнойной и кишечной палочки. Очаг чаще всего располагается на яго­дице, на задней поверхности бедер, в паховой области, иногда и на других участках кожи. Болезнь развивается следующим об­разом. Обычно вначале образуются бледно-розовые плотноватые узлы с пустулой. Затем на их поверхности появляются довольно глубокие с четкими крутыми краями язвы, дно которых имеет серо-зеленый цвет. (Язвы могут появляться и без образования узлов.) Они нередко увеличиваются по периферии и сливаются друг с другом.

При лечении язвы промывают растворами риванола (1 : 1000), фурацилина (1 : 5000). Рекомендуются также мази с тетрациклином, неомицином, колимицином, пенициллином, 5 % диоксидиновая мазь, диоксоль. Назначают и инъекции пеницил­лина или тетрациклин, неомицин, сбалансированную витами­низированную диету, стимулирующую неспецифическую терапию (с применением антибиотиков и методов неспецифической тера­пии эффективность лечения данного заболевания значительно повышается). Показаны также цефоид, натриевая соль цефоперазона (взрослым по 1—2 г 2 раза в сутки); фортум, или цефазидим (по 2 г внутривенно каждые 12 ч). Рекомендуются и гентамицина сульфат (0,1 % мазь и крем, 2 % мазь полимиксина М сульфата), препа­раты для внутримышечного введения (карбенициллина динатриевая соль, тобрамицин, амикацин, полимиксина М сульфат и В сульфат).

24. Атипичные пиодермии: хроническая глубокая язвенно-вегетирующая, язвенная, вегетирующая пиодермия Аллопо, абсцедирующий и подрывающий фолликулит и перифолликулит Гофмана, шанкриформная пиодермия. Клиника. Лечение.

Этиология и патогенез данных заболеваний полностью пока не изучены. Известно, что это хронические заболевания. В боль­шинстве случаев из очагов поражения удается выделить ассоци­ации стафило- и стрептококков, в связи с чем ряд авторов назы­вают данные заболевания хроническими стрептостафилодермиями. Однако следует отметить, что нередко при них удается обнаружить также кишечную палочку, вульгарный протей и дру­гие микроорганизмы.

К атипичным пиодермитам относятся следующие заболева­ния.

Шанкриформная пиодермия (Pyodermia chancriformis) чаще всего вызывается золотистым стафилококком или стрептококком. Предрасполагают к заболеванию определенная реактивность организма, неправильное лечение пиодермитов.

Заболевание представляет собой безболезненную округлую, овальную эрозию или язву, изредка покрытую коричневой кор­кой. У ее основания пальпируется плотноватый инфильтрат (сходство с сифилитическим твердым шанкром), что и послужило поводом для названия данного пиодермита шанкриформным. Дно эрозии (язвы) гладкое, как бы лакированное, иногда покры­то гнойным налетом. Регионарные лимфатические узлы припух­шие, безболезненные (как при сифилисе). Локализуется эрозия на губах рта или около них, либо вокруг глаз, на веках, на живо­те, половых органах, изредка — на пальцах кистей. Иногда бы­вает несколько язв. После заживления язвы остается белый рубец. Заболевание встречается как у взрослых, так и у детей.

Лечение: обычно под влиянием часто сменяемых повязок со стерильным изотоническим раствором хлорида натрия шанкриформная пиодермия постепенно регрессирует и заживает.

Прогноз заболевания благоприятный.

Профилактика шанкриформной пиодермии заключается в правильном лечении начальной стадии пиодермитов, своевре­менной обработке травм кожи.

Данное заболевание следует дифференцировать от первичной сифиломы (твердого шанкра). Для этого много­кратно исследуют отделяемое язвы (эрозии) на бледную трепонему в течение 3—7 дней, определяют РВ, обследуют половых партнеров.

Хроническая глубокая язвенная и вегетирующая пиодермия (P. chronica profunda ulcerosa et vegetans), как предполагают, вызывается стрептококками и стафилококками. К ней предраспо­лагают нарушения обмена веществ, функций пищеварительной системы, истощение, анемия, расширение вен, тромбофлебиты, васкулиты и др.

Начинается заболевание с образования на тыльной поверхно­сти кистей, стоп, у лодыжек, на лице, голове, спине, в паховых областях или в любом другом участке тела синюшно-красного тестоватого бляшковидного инфильтрата размером с монету или ладонь. На его поверхности постепенно возникают сосочковые бородавкоподобные сочные разрастания. Местами очаг размяг­чается и изъязвляется. При этом образуются множественные свищи, края очага нависают. При надавливании на них выделя­ется гной. Процесс длится неопределенно долго, иногда годы.

При лечении данного заболевания назначают растворы и мази дезинфицирующих лекарственных средств, а также специ­фическую и неспецифическую иммунотерапию, антибиотики, об­щеукрепляющую терапию и витаминотерапию, иногда антибиотикотерапию в сочетании с хирургическим лечением: производят выскабливание разрастаний острой ложечкой и вскрытие гной­ных полостей.

Прогноз хронической глубокой язвенной и вегетирующсй пиодермии нередко бывает сомнительный.

Для профилактики заболевания стимулируют защитные силы организма, назначают витаминотерапию. Рекомендуются закаливание, подвижный образ жизни. Своевременно проводят лечение очагов хронической инфекции.

Данный вид пиодермии следует дифференцировать от бластомикоза, третичного бугоркового и гуммозного сифилиса, скрофулодермы и актиномикоза.

При хронической язвенной пиодермии (P. chronica ulcerosa) очаги локализуются на коже голеней, стоп или бедер. Обычно образуется одна, реже 2—3 язвы, длительное время неизменяющиеся. Края язвы крутые, несколько уплотненные. Дно вначале бывает покрыто серо-зеленоватым гнойно-некротическим наслое­нием. Однако со временем оно очищается и становится насыщен­но-красным. Язва никогда не покрывается коркой, что отличает данное заболевание от вульгарной эктимы. Хроническую язвен­ную пиодермию можно считать как бы продолжением вульгарной эктимы или неблагоприятно протекавшего фурункула, при кото­ром язва после отторжения некротического стержня принимает длительное хроническое течение.

При лечении хронической язвенной пиодермии назначают иммуно- н антибиотикотеранию, витамины, ультрафиолетовые облучения очага. Местно рекомендуются ванночки с раствором марганцовокислого калия, затем мази с антибиотиками или су­льфаниламидными препаратами, повязки с растворами дезинфи­цирующих лекарственных препаратов.

Хроническую язвенную пиодермию следует дифференцировать от скрофулодермы, третичного бугоркового и гуммозно­го сифилиса.

Очаги хронической абсцедирующей пиодермии (P. chronica abscedens) чаще возникают на ягодицах, лице, задней и боковой поверхностях шеи, реже на других участках кожи. При этом глу­боко в ткани кожи или в подкожной клетчатке образуется обычно несколько плотноватых насыщенно-красных или синюшно-крас­ных узлов размером от горошины до лесного ореха и крупнее. Они постепенно размягчаются в результате расплавления инфи­льтрата, и гнойные полости вскрываются несколькими узкими свищевыми ходами. Через свищи постоянно выделяется, особен­но при сдавливании узлов, значительное количество гнойного или кровянисто-гнойного экссудата. Нередко образуются конгломе­раты глубоких гнойников. Процесс длится много месяцев. При заживлении очагов поражения образуются неровные мостикообразные рубцы, похожие на рубцы, остающиеся после заживления скрофулодермы.

Лечение хронической абсцедирующей пиодермии сводится к хирургическому рассечению плохо опорожняющихся гнойных полостей, выскабливанию грануляций и введению в полости там­понов с мазями Вишневского и с антибиотиками. Рекомендуются также специфическая и неспецифическая иммунотерапия, антибиотикостимулируюшие средства и поливитаминные препа­раты,

Данный вид пиодермии следует дифференцировать от скрофулодермы, бластомикоза и актиномикоза.

Фолликулит, перифолликулит абсцедирующий и подрывающий (Folliculitis et perifolliculitis abscedens et suffodiens) поражает мужчин. Очаг заболевания локализуется на волосистой части головы и обычно имеет вид множественных глубоко залегаю­щих в ткани валообразных воспалительных узлов, которые довольно быстро размягчаются и в результате образуются флюк­туирующие гнойные полости. Соседние полости, как правило, со­общаются подкожными фистулезными ходами. Заболевание дли­тельное, хроническое, оставляет после себя безобразные, полосовидные, часто гипертрофические келоидные рубцы. Некоторые авторы считают его вариантом акне конглобата, подтверждая это тем, что при данном заболевании поражение волосистой ча­сти головы почти постоянно сочетается с очагами акне конглоба­та и акне келоида на типичных для них участках кожного покрова.

С целью лечения фолликулита и перифолликулита на не­размягчившиеся инфильтраты накладывают повязки с ихтиолом или мазью Вишневского. Размягчившиеся узлы вскрывают и в полости, а также в фистулезные ходы между ними вводят турунды с мазью Вишневского или с антибиотиками, сульфаниламида­ми, растворами дезинфицирующих лекарственных препаратов. Кроме того, рекомендуются специфическая иммуно-, витамино- и антибиотикотерапия (лучше пенициллин), стимулирующие средства.

Рассматриваемое заболевание дифференцируют от скрофулодермы и бластомикоза.