40. Лепра. Возбудитель, классификация (Мадридская, Ридли-Джоплинга). Диагностика (лабораторная, функциональные пробы).

Лепра представляет собой хроническое генерализованное ин­фекционное заболевание, при котором поражаются преимущест­венно производные эктодермы (кожа, слизистые оболочки и пе­риферическая нервная система), лимфатические узлы, печень, селезенка, кости, эндокринные железы (при лепроматозном ти­пе). На земном шаре насчитывается около 15 млн. больных леп­рой. Основные ее очаги находятся в юго-восточной Азии (Индия, Бирма, Таиланд и др.), Африке, на островах Океании (Сулавеси, Филиппинские, Гавайские острова и др.), в Индонезии, Цент­ральной и Южной Америке. В Европе лепра встречается в Порту­галии, Испании, Греции, Италии, Франции и т. д. Небольшие очаги ее имеются в Средней Азии, на Дальнем Востоке, в низовь­ях Волги (Астраханская область), Дона, в Закавказье. В про­шлом лепра как единичные казуистические случаи иногда вы­являлась в прибалтийских республиках и в Беларуси. В нашей стране она не представляет ни социальную, ни медицинскую проблему.

Возбудителем лепры является кислото- и спиртоустойчивая палочка Mycobacterium leprae, описанная норвежским уче­ным Г. Хансеном в 1874 г. и впоследствии названная его именем. Однако культура ее до сих пор не получена.

Единственным источником заражения служит больной чело­век. Особенно восприимчивы к лепре дети. Предполагается, что в результате длительного контакта с больным лепрой у здорового человека постепенно происходит сенсибилизация к бациллам Хансена вследствие их многократного проникновения в организм. Вместе с тем следует отметить, что человек обладает естествен­ной резистентностью к лепре. Однако ею можно заразиться при снижении защитных сил организма, что могут обусловить плохие социально-экономические условия, низкий санитарно-гигиениче­ский уровень, высокая температура и влажность воздуха, про­студные заболевания, гиповитаминозы, алкоголизм, беремен­ность, роды, повреждения кожи, слизистых оболочек и т. д. В та­ком случае при длительном контакте с больным возможно заражение лепрой. Оно происходит в основном аэрогенно-капельным путем, через верхние дыхательные пути или через повреж­денную кожу. Существует мнение, что лепра может распростра­няться и кровососущими насекомыми. Имеются данные, что микобактерии лепры могут проникать в слизистую ребенка с моло­ком больной кормящей матери. Установлено, что микобактерии лепры могут длительное время сохранять жизнеспособность, на­ходясь вне организма человека. Это в определенной мере прояс­няет проблему эпидемиологии ряда случаев заболевания лепрой.

Степень передачи инфекции (заразительность) значительно выше уровня регистрируемой заболеваемости (интенсивность пе­редачи возбудителя), т. е. эффективная заражаемость, или инфицированность, намного выше уровня клинической заболеваемо­сти и болезненности, что объясняется высокой резистентностью человека к лепрозной инфекции.

Больные в субклинической стадии заболевания (в ряде случа­ев лепра длительно протекает в форме скрытой инфекции, без проявления клинических симптомов) могут быть бациллоносите­лями и служить источником заражения.

Некоторые успехи в области эпидемиологии, патогенеза и те­рапии лепры были достигнуты, когда экспериментально удалось добиться локального размножения микобактерии лепры после их введения в мякоть подошвы лапки мышей (S. Shepard, 1960) и заразить лепрой (путем внутривенного введения ее возбудите­лей) девятипоясного (W. Kirchheimer, E. Storrs, 1971) и восьми-поясного (Convit et al., 1978) броненосцев.

Согласно классификации Ридли — Джоплинга (1966), забо­левание лепрой рассматривается как непрерывный иммунологи­ческий процесс. При этом туберкулоидный (ТТ) и лепроматозный (LL) типы лепры относятся к полярным группам и выделяются три промежуточные (пограничные) группы: погранично-туберкулоидная (ВТ); пограничная (ВВ) и погранично-лепроматозная (BL). Кроме того, выделяются две дополнительные группы: субполярный лепроматоз (LLS), недифференцированная лепра (I). В данную классификацию не укладываются стертые и атипичные разновидности (формы) лепроматозного типа лепры: лепра Лусио и гистоидная лепра.

В СНГ различают три типа лепры: лепроматозный, туберку­лоидный и недифференцированный.

Комитет экспертов ВОЗ (1967) рекомендует медицинскому персоналу при работе в полевых условиях все случаи заболева­ния лепрой относить к лепроматозному, туберкулоидному или не­дифференцированному типу. Причем к первому (лепроматозно­му) типу следует относить заболевания, при которых бактериоскопические исследования дают положительные результаты, а также пограничную форму (недифференцированный тип); ко второму (туберкулоидному) типу — заболевания, при которых возбудитель не выявляется.

При определении типа лепры учитывают ее клинические про­явления, результаты лепроминовой пробы, клеточную структуру очагов поражения, плотность популяций микобактерии в гисто­логических препаратах, количество лимфоцитов в гранулеме и их расположение, а также расположение последней по отношению к эпидермису, состояние периферических нервов кожи.

Инкубационный период лепры длится от 3—5 до 30 лет и бо­лее. Ее клиническая картина определяется степенью естественной резистентности организма, которая может быть установлена с по­мощью лепроминовой пробы (реакция Мицуды). Различают че­тыре стадии развития заболевания — прогрессирующую, стацио­нарную, регрессирующую и резидуальную.

Диагностика.

Важное место в диагностике занимает микроскопия билптатов из патологического очага.

Заболевание лепроматозного типа развивается при резком снижении защитных сил организма. Его характерным признаком является специфическая гранулема с многочисленными бацилла­ми Хансена, упакованными наподобие сигарет в пачке в пенистой цитоплазме крупных лепрозных клеток. Реакция Мицуды при лепроматозном типе всегда отрицательная.

Туберкулоидпый тип лепры развивается при более высокой резистентности организма. Его характерным признаком является типичная, но не специфическая туберкулоидная гранулема. Ба­циллы Хансена в небольшом количестве могут быть обнаружены в высыпаниях только в период обострения процесса. При туберкулоидном типе лепроминовая проба дает положительный ре­зультат.

При недифференцированном типе лепры развивается неспе­цифическое хроническое воспаление. Бацилл Хансена в инфиль­трате очень мало, и обнаруживаются они крайне редко. Лепроми­новая проба положительна примерно в 50 % случаев.

Гистопатологическими исследованиями оча­гов поражения лепроматозного типа обнаруживаются специфи­ческие гранулемы. В них располагаются крупные лепрозные клетки, отличающиеся пенистой цитоплазмой, которая содержит много микобактерий и липоидных включений. Инфильтрат лепромы отделяется от эпидермиса зоной неизмененной соединитель­ной ткани, состоит из гистиоцитов, эпителиоидных клеток, лимфо­цитов, единичных плазматических клеток и включает большое количество микобактерий.

При туберкулоидном типе лепры гранулема состоит из боль­шого числа эпителиоидных клеток, сосредоточивающихся в ее центральной части. Они окружены по периферии валиком из лим­фоцитов. В гранулеме обнаруживаются и гигантские многоядер­ные клетки типа клеток Лангханса, единичные плазматические и тучные клетки, фиброциты, немногочисленные микобактерий.

Морфологическая картина очагов поражения недифференци­рованного типа лепры характеризуется наличием банального хронического воспаления верхней трети дермы. Инфильтрат при этом обычно располагается периневрально и состоит из лимфоци­тов, фибробластов и гистиоцитов. Микобактерий Хансена в нем очень мало, и обнаруживаются они исключительно редко (только в пораженных нервах).

Для постановки диагноза лепры важно установить факт пребывания обследуемого в эндемичном очаге и выявить ха­рактерные для нее клинические проявления. Большое значение имеют дополнительные исследования подозрительных высыпаний (определение их температурной, болевой, тактильной чувствите­льности), а также результаты фармакодинамических проб с гистамином, морфином или дионином. С этой целью по одной капле 0,1 % водного раствора гистамина (либо 1 % раствора морфина или 2 % раствора дионина) наносят на исследуемый подозри­тельный в отношении лепры участок кожи и на внешне непора­женную кожу. Через капли делают поверхностный укол или лег- кую царапину. У здоровых людей на месте укола ограниченная эритема через 1—2 мин сменяется рефлекторной эритемой диа­метром в несколько сантиметров, а еще через несколько минут в ее центре возникает волдырь (триада Льюиса). Рефлекторная эритема на поражениях лепрозной этиологии не развивается или выражена очень слабо.

Проба с никотиновой кислотой, предложенная Н. Ф. Павло­вым (1949): внутривенно вводят 5 мл 1 % водного раствора нико­тиновой кислоты. После этого у здоровых лиц появляется усили­вающаяся эритема всей кожи, которая через 10—15 мин исчеза­ет; на лепрозных же поражениях, включая и невидимые, остаются участки ярко-красного цвета, нередко возвышающиеся в виде волдырей (феномен «воспламенения и отека»), обусловленные нарушением адаптационной способности вазомоторов.

Значительную диагностическую ценность для распознавания высыпаний при лепре имеет проба с горчичником. При наличии гипопигментных пятен на них накладывают по обычной методике горчичник, захватывая и здоровый участок кожи. На пятне леп­розной этиологии эритема в таких случаях не возникает или бы­вает весьма слабее, чем на непораженной коже.

Проба Минора: исследуемый участок кожи смазывают 2— 5 % раствором йода и после его высыхания посыпают крахма­лом; стимулируют потоотделение (обследуемого помещают в суховоздушную ванну или дают ему выпить несколько стаканов горячего чаю). В результате кожа с неугнетенным потоотделени­ем окрашивается в синий цвет, на лепрозных поражениях синяя окраска не появляется (сохраняется желтый цвет кожи, окра­шенной раствором йода).

Для подтверждения диагноза лепры рекомендуется обязате­льно исследовать мазки соскобов слизистой оболочки обеих сто­рон перегородки носа, а также соскобов поверхностей неглубоко­го надреза лепромы, мазки из скарификатов надбровных дуг, мочек ушных раковин, подбородка, кончиков пальцев (на нали­чие микобактерий Хансена; окраска методом Циля — Нильсена)

Для диагностических целей проводится также гистологичес­кое исследование биоптатов явных лепром и подозреваемых на лепрозное поражение участков кожи. При этом часть срезов так­же окрашивают по Цилю — Нильсену.