61. Крапивница. Этиопатогенез. Клинические формы, их проявление. Лечение. Неотложная медицинская помощь при отеке Квинке.

Крапивница (Urticaria) является токсико-аллергическим дерматозом, для которого характерно внезапное возникновение на коже, а иногда и на слизистых оболочках волдырей (уртикар-ных элементов), напоминающих волдыри при ожоге крапивой или укусах насекомых (комары, мошки, гнус) и в большинстве случаев быстро и бесследно исчезающих.

Крапивница может возникать в результате воздействия ряда пищевых продуктов (яйца, грибы, орехи, молоко, цитрусовые, варенье, консервированные продукты, приправы, пряности); глистов, лямблиоза желчных протоков, нарушения функций пи­щеварительной системы (запоры, поносы, гастрит, язвенная бо­лезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, аутоинтоксикация при расстройствах желудочно-кишечного тракта); под влиянием хронической фокальной инфекции и других микробных процес­сов, а также ряда медикаментов (антибиотики, аминазин, адельфан, аспирин и др.), вакцин, сывороток, иммуноглобулина, гемотрансфузии, функционального нарушения нервной системы, особенно ее вегетативного отдела. Нередко крапивница возника­ет при контакте с бельем из синтетической ткани, при действии косметических средств, запаха цветов, сока некоторых растений (борщевик сладкий, токсодендрон, канделябровый молочай), а также холода, тепла, инсоляции и т. д. Ее могут вызвать укусы насекомых (москитов, комаров, мошек, мокрецов, слепней, пчел, муравьев, некоторых видов мух, блох, клопов, вшей и пр.); со­прикосновение с гусеницами (златогузка и др.), медузами; с ли­стьями ряда растений.

В большинстве случаев крапивница является своеобразным кожным проявлением иммунологической реакции немедленно-замедленного типа, в результате которой увеличивается содер­жание гистамина в крови и снижаются гистаминопексические свойства сыворотки. Гистамин в результате замедленного распа­да становится токсичным, повышает проницаемость стенок капилляров и обусловливает расширение последних. Кроме того, развитие гиперчувствительности немедленно-замедленного типа стимулируют серотонин, ацетилхолин, кинины, медленно дейст­вующая субстанция аллергии, поскольку они усиливают дейст­вие гистамина. У детей сенсибилизация организма при острой крапивнице сопровождается снижением в крови содержания им­муноглобулина IgG, при хронической папулезной крапивнице – его повышением. Уровень IgA при острой, хронической и холо-довой крапивнице снижается.

Однако не во всех случаях в развитии крапивницы играет роль только иммуноаллергическая реакция немедленно-замед­ленного типа. Иногда патогенез крапивницы носит неаллергиче­ский характер в связи с тем, что гистамин может освобождаться под воздействием гистаминолибераторов (некоторые токсины, протеолитические ферменты, медикаменты, продукты питания) и так называемых неизбирательных (цитотоксических) агентов. А при холинергической крапивнице уртикарные элементы (вол­дыри) возникают вследствие увеличения интенсивности высво­бождения ацетилхолина при вегетативных дистопиях, который действует на сосудистую стенку аналогично гистамину.

В зависимости от особенностей клинической картины и тече­ния заболевания различают острую, хроническую рецидиви­рующую и стойкую папулезную крапивницу.

Острая крапивница (U. acuta) проявляется внезапным высы­панием уртикарных элементов (волдырей) на любых участках кожи, реже - и на слизистых оболочках, а также возникновением в этих местах отека. Зудящие, обычно многочисленные, плотные на ощупь волдыри, как правило, возникают очень быстро и, про­существовав непродолжительное время (несколько часов, реже – минут), бесследно исчезают. А в это время на других участках кожи часто появляются свежие зудящие волдыри. Нередко вол­дыри и отек постепенно увеличиваются в результате их перифе­рического роста. Они распространяются на всю толщу дермы, иногда захватывают и гиподерму, располагаясь на площади до десятков и даже сотен квадратных сантиметров (гигантская кра­пивница - U. gigantea) и приобретая причудливые очертания, на­поминающие по форме материки, острова, дуги, кольца и т. д. (U. geographica, или U. figurata, U. girata). В некоторых случаях острая крапивница протекает очень тяжело: при отеке зева, гор­тани затрудняется дыхание; при отеке пищевода и слизистой оболочки желудка бывает рвота, иногда даже с примесью крови в рвотных массах; при вовлечении в процесс слизистой кишеч­ника бывает понос. Однако нередко во время даже распростра­ненных высыпаний общее состояние организма не нарушается, но у отдельных больных повышается температура тела, ухудша­ется самочувствие.

Свежие, вновь возникающие волдыри, как правило, имеют ярко-красный, синюшно-красный или блекло-розовый цвет (U. rubra). Через некоторое время неразрешившиеся волдыри становятся белыми или фарфорово-белыми (U. alba, или U. porceUanea). При резко выраженной экссудации на их поверх­ности иногда образуются пузырьки и пузыри (U. vesiculosa, или U. bullosa). Изредка содержимое пузырей становится кровяни­стым (U. haemorrhagica). У некоторых больных в области волды­рей откладывается небольшой инфильтрат, вследствие чего об­разуются отечные папулы (U. papulosa). Иногда экссудация, отек элементов сыпи бывают очень незначительными. В таких случа­ях на коже возникают не приподнятые волдыри, а лишь красные, эритематозные небольшие пятна, обусловливающие пятнистую крапивницу (U. maculosa).

Высыпания на слизистых оболочках могут появляться при очень распространенных гигантских формах крапивницы на ко­же. Слизистая оболочка языка, щек, твердого и мягкого нёба, а также зева и даже гортани при поражении резко отекает, при­поднимается в, виде выпуклых образований, вследствие чего сужаются зев, просвет гортани, что может затруднять глотание и даже дыхание. В последнем случае может потребоваться трахео­томия.

При острой крапивнице вызывается красный, возвышенный, отечный дермографизм без зуда (Искусственная, или механиче­ская, крапивница - U. factitia); в гемограмме часто отмечается эозинофилия.

Хроническая рецидивирующая крапивница (U. chronica recidivans) протекает длительно, циклически, с последователь­ной сменой тягостных рецидивов и ремиссий (светлые периоды, когда волдыри исчезают) и обычно сопровождается сильным зу­дом во время высыпаний, раздражительностью, нарушением сна, эмоциональной лабильностью и несдержанностью. На коже в ре­зультате расчесов появляются многочисленные экскориации, кровянистые и серозные корки, большей частью линейные. Дли­тельный зуд и чесание кожи вызывают ее лихенизацию, нерав­номерную пигментацию, возникновение очагов экзематизации. Нередко заболевание осложняется различными формами пио-дермитов (вульгарное импетиго, эктимы, фолликулиты, фурун­кулы и др.), сопровождается вегетативными расстройствами (ги­пергидроз, разлитой стойкий дермографизм).

Хроническую стойкую папулезную крапивницу (U. chronica papulosa persistans) не все относят к группе крапивницы. При этой форме в пределах волдырей откладывается клеточный ин­фильтрат, поэтому элементы высыпаний существуют, не изме­няясь, до 2-3 недель, иногда и более длительное время. Они ло­кализуются преимущественно на верхних конечностях, иногда на туловище и представляют собой плотные папулоуртикарные элементы величиной от 2-3 до 5-6 мм. Поверхность их плоская, иногда становится веррукозной. Цвет ярко-красный, довольно быстро сменяющийся на коричневатый. Папулы не разрешаются в течение нескольких недель. Многие из них покрываются кро­вянистыми корочками или сероватыми чешуйками. На месте разрешившихся папуло-уртик часто остаются пигментные пятна, а после глубоких расчесов – беловатые рубчики.

Лечение острой крапивницы сводится к назначению ра­циональной молочно-растительной диеты, коррекции выявлен­ной патологии и устранению ее причины. В случае обнаружения интоксикации из пищеварительной системы назначают очисти­тельные клизмы, слабительные, дезинфицирующие кишечник препараты, 30% раствор тиосульфата натрия (внутривенно), проводят эндосорбцию карболеном. При эндокринных наруше­ниях рекомендуется коррекция гормонами. Показаны гипосен-сибилизирующие, антигистаминные и антисеротониновые сред­ства, а также натрия бромид. Если причиной крапивницы явля­ются физические факторы, применяют пирогенные препараты (пирогенал и др.). При тяжелом течении распространенной кра­пивницы назначают 1 мл 0,1% раствора адреналина (подкожно), а при упорном тяжелом - кортикостероиды (10-20 мг в сутки преднизалона или других кортикостероидов). При прогресси­рующих угрожающих аллергических явлениях, в частности при затруднении дыхания (из-за отека гортани, зева, рвоты вследст­вие отека пищевода, желудка), рекомендуются преднизалон, метипред, дексаметазон (внутривенно). Если возникает угроза ас­фиксии, необходимо провести трахеотомию.

С целью наружного лечения кожу протирают 1-2% ментоловьм, 1% хлоралгидратным спиртом, 2-3% раствором лимон­ной или уксусной кислоты, наносят на нее взбалтываемую смесь (болтушки) с 0,5-1% карболовой кислоты, 1-2%ментола.

При хронической форме назначается вегетарианская, молоч-но-растительная или «[исключающая» диета. Исключаются - алкоголь, сладости, шоколад, какао, кофе, пряности, мясные бульо­ны, уха, копченые, тушеные, вяленые, консервированные про­дукты. Ограничиваются поваренная соль, мучные продукты. Тщательно обследуют желудочно-кишечный тракт, поскольку причиной заболевания могут быть язва желудка и двенадцати­перстной кишки, гепатит, желчно-каменная болезнь. Необходи­мо попытаться установить аллерген (бытовой - пыль; пищевой; микробный - в очаге хронической инфекции и др.). По возмож­ности следует провести специфическую гипосенсибилизацию. По схеме назначают гистаглобин. Санируют очаги хронической фокальной инфекции. Назначают субаквальные и другие ванны. При показаниях проводят дегельминтизацию, коррекцию эндо­кринных нарушений. Показаны также седативные препараты, витамины С и В; ионофорез с кальция хлоридом. В случае неяс­ной этиологии заболевания рекомендуются аутогемотерапия, инсулин (подкожно; по 10 БД в течение 5-ти дней) или эфедрин. Са­наторное лечение лучше проводить в лесных районах умеренно­го климата. Методы наружной терапии хронической крапивницы такие же, как и острой.

Неотложная медицинская помощь при отеке Квинке: при отеке слизистой гортани, зева, затруднении дыхания, угрозе асфиксии больному немедленно вводится подкожно 0,5-1 мл 0,1% раствора адреналина и внутривенно 2-3 мл 2,5% раствора пипольфена или димедрола, супрастина и 1-2 мл 3% раствора преднизалона илн метипреда. После этого его срочно переводят в ЛОР-отделение, где снова вводят указан­ные препараты. По выведении больного из состояния асфиксии рекомендуется еще 2 недели назначать антигистаминные препа­раты и глюкокортикоиды. В случаях установления аллергена, вызвавшего отек, проводится специфическая гипосенсибилиза-ция. Осуществляют санацию фокальной хронической инфекции, лечение хронических заболеваний пищеварительной системы, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, вегето-сосудистых нарушений, гипертиреоза, а также дегельминтиза­цию. Назначают витамины С, Р, синтетические антималярийные препараты. Благоприятный эффект дают гистаглобулин (гистаглобин), антигистаминные препараты, адреналин, 0,1% раствор атропина (вводят по 0,5-1 мл подкожно). Больным, страдающим наследственной формой отека Квинке, показаны вливание све­жей плазмы, содержащей ингибитор Срэстеразы, наружно - хо­лодные примочки.