30. Глубокие микозы: криптококкоз, гистоплазмоз, хромомикоз, споротрихоз, мицетома. Возбудители, клиника, лечение.

Глубокие микозы — группа разнообразных по этиологии, патогенезу, клиническим проявлениям и прогнозу заболеваний ко­жи, гиподермы, подлежащих тканей, нередко слизистых оболочек и внутренних органов.

Бластомикоз Буссе — Бушке (Blastomycosis Busse — Buschke), или европейский бластомикоз, криптококкоз, сахаромикоз, торулез, встречается в странах Америки, Европы, в Индии. Воз­будителем является Cryptococcus neoformans. Он в патологиче­ском материале имеет округлую, овальную форму (диаметр 5— 20 мкм) и обычно одну дочернюю почку; на средах — форму дрожжей, псевдомицелия. Обнаруживается в помете голубей. За­ражение, возможно, происходит воздушным путем, через по врежденную кожу, слизистые оболочки. Криптококкоз протекает чаще в форме менингоэнцефалита, бронхита, бронхопневмонии. Кожа поражается редко (10 % всех случаев). При этом на ней возникают угревидные, фурункулоподобные элементы, инфиль­трированные бляшки, крупные узлы, абсцессы, язвы с подрыты­ми краями. Кожные поражения бывают первичными и метастати­ческими. Могут также поражаться кости черепа и внутренние органы.

При гистопатологических исследованиях пора­женной кожи в дерме обнаруживается гранулема с некротически­ми миксоматозными изменениями, абсцессами с большим количе­ством грибов в центре.

Для лечения данного заболевания назначают амфотерицин В, йодиды, сульфаниламиды, поливитамины; наружно — фунгицидные мази, кремы, растворы.

Профилактика заболевания не разработана.

Бластомикоз Буссе — Бушке следует дифференциро­вать от других глубоких микозов, хронической язвенной пиодер­мии, третичного сифилиса.

Гистоплазмоз (Histoplasmosis), или болезнь Дарлинга, ретикулоэндотелиальный цитомикоз — опасный глубокий микоз. Встре­чается на всех континентах. Возбудителем является Histoplasma capsulatum, которая в тканях, гное, крови имеет вид дрожжевых клеток; в почве, в культуре имеет форму мицелия. Болезнь носит природно-очаговый характер. Возбудитель обитает в почве, осо­бенно в такой, которая содержит помет домашних и диких птиц. Заражение человека и животных (включая грызунов) происхо­дит аэрогенным путем (с пылью). Чаще болеют сельскохозяй­ственные рабочие, рабочие птицеферм, шахтеры, спелеологи. Гистоплазмы поражают клетки ретикулоэндотелия, размножаясь, разрушают их и гематогенным путем распространяются во мно­гие органы и ткани, где со временем вызывают очаги не­кроза.

Различают первичный и вторичный гистоплазмоз.

Первичный гистоплазмоз поражает легкие, особенно их ниж­ние доли. При этом образуются обширные инфильтраты. Они могут рассасываться или через 3—5 лет уплотняются и петрифицируются. Заболевание может протекать асимптомно или малосимптомно. Однако оно нередко вызывает нарушение общего со­стояния (субфебрилитет, слабость, недомогание, ночные поты, потеря массы тела, кашель с кровянистой мокротой).

При вторичном гистоплазмозе легких вокруг начальных ин­фильтратов возникают новые небольшие диссеминированные очаги, которые при благоприятном течении рассасываются или некротизируются с образованием каверн. В острой стадии диссеминированного гистоплазмоза имеют место лихорадка, изнури­тельное потение, слабость, гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия, анемия. Нередко (в 20 % случаев) образуются яз­вы на слизистой оболочке глотки, гортани, тонкого кишечника (особенно у детей); поражаются кости, суставы, костный мозг, надпочечники.

Заболевание вызывает такие тяжелые осложнения, как пора­жение мозга, его оболочек, сердца, ретины глаз. Кожа поража­ется в 55 % случаев — очаги имеют вид нагнаивающихся инфильтратов гиподермы, вегетирующих язвенных изменений на коже лица, носа, промежности, половых органов.

При лечении гистоплазмоза назначают сульфаниламиды, ингаляции нистатина, амфотерицин В, гемотрансфузии, y-глобулин, поливитамины; при бактериальных осложнениях — антиби­отики, но стрептомицин противопоказан.

Прогноз при первичном гистоплазмозе благоприятный, при вторичном, диссеминированном — сомнительный или плохой.

Для профилактики распространения заболевания обез­зараживают, асфальтируют почву во дворах; при работе на энде­мических участках в пещерах, в микологических лабораториях пользуются респираторами, противогазами.

Гистоплазмоз дифференцируют от ОРВИ, бронхопнев­монии, кокцидиоидоза, туберкулеза легких, от лимфогра­нулематоза.

Хромомикоз (Chromomycosis), или черный бластомикоз, хромобластомикоз, бородавчатый дерматит, болезнь Педрозо (и другие), встречается преимущественно в жарких странах всех континентов. Возбудителями являются различные виды грибов из рода Hormodendron (H. pedrosi, H. coppactum, H. rossicum), относящиеся к сапрофитам. Они обитают на растениях и в почве. В кожу проникают через микротравмы, нанесенные растениями, особенно их шипами. Заболевание чаще встречается среди сель­ских жителей, особенно среди мужчин, работа которых связана с землей, колючими кустарниками. Инкубационный период бо­лезни длится от 2 недель до нескольких месяцев. Вначале обычно поражаются стопы, голени, реже кисти. Различают бугорковую, сосочково-язвенную и гуммозную формы.

Бугорковая форма проявляется возникновением на коже си­нюшно-красного бугорка, величиной с чечевицу или горошину, который постепенно разрастается периферически, становится темно-коричневым. На его поверхности возникает корочка. Во­круг него высыпают свежие бугорки, образующие конгломерат. Позднее бугорки изъязвляются и на них появляются ворсинки.

При сосочково-язвенной форме после удаления серо-коричне­вой корки на бляшке, образовавшейся от слияния бугорков, от­крываются обильные папилломатозные разрастания синюшно-красного цвета, похожие на цветную капусту и окруженные вос­палительным валиком.

Гуммозная форма встречается реже. При ней образуются си­нюшно-красные узлы величиной с грецкий орех. Они очень долго не изменяются. Иногда их центр начинает разрешаться, и в ре­зультате образуется тонкая корочка, при снятии которой обна­жается язвочка с вегетирующим дном.

Нередко у одного больного указанные три формы хромомикоза сочетаются.

Протекает заболевание медленно, вяло, на протяжении мно­гих лет. Общих нарушений оно обычно не вызывает.

При гистопатологических и микроскопических исследованиях (для микроскопии используют биоптаты кожи, измененную ткань, гной, корочки) в эпидермисе вы­являются микроабсцессы, в дерме — грануляционная ткань с клетками Лангханса, небольшие абсцессы. В микроабсцессах, иногда в клетках Лангханса обнаруживаются многочисленные коричневые толстостенные, овальные, округлые споры — хромомицеты (6—15 мкм в диаметре).

С целью лечения при хромомикозе назначают амфотерицин В, йодиды, витамин D2, флюцитозин. Единичные очаги лечат опе­ративно, криотерапией, электрокоагуляцией.

Прогноз заболевания сравнительно благоприятный — оно редко приводит к летальному исходу.

Профилактика хромомикоза заключается в предупреж­дении повреждений (микротравм) кожи. При появлении травм их рекомендуется санировать.

Хромомикоз дифференцируют от бородавчатого тубер­кулеза, язвенно-вегетирующих пиодермитов, споротрихоза, бластомикоза.

Споротрихоз (Sporotrichosis), или болезнь Бермана — Гужеро, споротрихозный лишай, глубокий хронический микоз, вызыва­ется Sporotrichum schenckii, S. gougerotii, S. beuermanii, которые в тканях представляют собой овальные, сигарообразные клетки, а на среде при 25° С — мицелий. Возбудитель обитает на расте­ниях, в почве. В организм проникает через травмы кожи и через слизистые дыхательных путей; может распространяться лимфогенным и гематогенным путем. Заболевание встречается в стра­нах Америки, Азии и Европы, чаще — у цветоводов, садовников, шахтеров; развивается после укусов инфицированными собака­ми, кошками, лошадьми и другими животными. Инкубационный период длится от 8 дней до 6 месяцев.

Различают несколько форм споротрихоза.

Поверхностная (эпидермальная и дермальная) форма прояв­ляется возникновением на месте входных ворот фолликулитов, акне, узелков, бляшек, микроабсцессов, веррукозных, папилломатозных, псориазиформных элементов. Иногда эритематозные, язвенные, папилломатозные элементы появляются на слизистых рта, зева, гортани, носовых ходов.

При локализованной подкожной (лимфатической) форме (чаще на кисти или ее пальцах, реже на ногах) в гиподерме по­является безболезненный узелок, перерастающий в узел. Он некротизируется, и в результате образуется окруженная неровны­ми, подрытыми, мягкими краями язва, отделяющая гнойный экссудат (споротрихозный шанкр). Через несколько недель по ходу лимфатического сосуда в проксимальном направлении воз­никают плотный тяж и узлы, также изъязвляющиеся.

Диссеминированная кожная (гуммозно-язвенная, язвенно-вегетирующая) форма проявляется образованием на различных участках кожи множественных крупных гиподермальных узлов (следствие гематогенного распространения возбудителя). Одни из них размягчаются и вскрываются небольшими свищами, дру­гие очень длительное время не изменяются. Иногда при данной форме споротрихоза появляются узелки, фолликулиты, бляшки, импетигинизированные участки, папилломатозные, веррукозные образования.

Различают еще так называемый висцеральный систем­ный споротрихоз. Он проявляется разнообразными поражениями кожи, иногда слизистых оболочек, а также легких, желудочно-ки­шечного тракта, печени, селезенки, мышц и суставов и напомина­ет туберкулез легких, сифилитические гуммы (мышцы, кости). Эта форма встречается у кахектичных больных. Протекает она с лихорадкой, общими и гематологическими нарушениями.

Встречается и акнейформный (угреподобный) споротрихоз.

Гистопатологическими исследованиями обна­руживается гранулема, состоящая из плазмоцитов, эпителиоидных клеток, макрофагов. В ее центре выявляется микроабсцесс, в макрофагах — споры гриба.

Лечение споротрихоза проводят йодидом калия, амфотерицином В, леворином, низоралом; наружно назначают фукорцин, мази с сульфаниламидами.

Прогноз указанных форм сравнительно благоприятный, за исключением диссеминированной и висцеральной (часто небла­гоприятный; висцеральный споротрихоз нередко заканчивается летально).

Профилактика заболевания сводится к санации микро­травм или к их предупреждению.

Мицетома (mycetoma), или мадурская стопа, мадуромикоз, нокардиоз (и другие), встречается в тропических, изредка в евро­пейских странах, обычно среди сельских жителей. Возбудителями являются многие виды (до 50) грибов и проактиномицеты — нокардии. Заражение происходит через повреждения кожи конеч­ностей. Длительность инкубационного периода от нескольких недель до многих месяцев. Чаще поражается стопа (реже кисть). При этом в гиподерме возникают постепенно увеличивающиеся узлы величиной до горошины. Кожа над ними становится красно-коричневой. Они постепенно размягчаются и вскрываются сви­щами, из которых выделяется гнойное, гнойно-кровянистое зло­вонное сиропообразное отделяемое, содержащее друзы гриба по 2—3 мм величиной. Друзы могут быть белого, желтого, черного, красного цвета. При данном заболевании стопа становится буг­ристой, деформированной, уродливой, приобретает треугольную форму. Процесс длится годами, распространяется на мышцы, фасции, сухожилия, кости стопы.

Гистопатологическими исследованиями в по­раженной ткани обнаруживаются «гранулемы инородного тела» с микроабсцессами и гигантскими клетками вокруг грибов.

Лечение при мицетоме зависит от вида возбудителя — применяют препараты йода, амфотерицин В, леворин, нистатин, сульфаниламиды, фтивазид, диаминосульфон, актинолизат, ан­тибиотики, прежде всего стрептомицин; рентгенотерапию, иногда проводят оперативное вмешательство.

Прогноз заболевания не вполне благоприятный — оно вы­зывает деформацию стопы, инвалидность; при развитии кахексии возможен смертельный исход.

Дифференцируют мицетому от актиномикоза, третич­ного сифилиса, опухолей, колликвативного туберкулеза.