11. Первичные элементы кожной сыпи.

Различают первичные и вторичные морфологические элемен­ты кожный сыпей. Однако в ряде случаев такое деление носит условный характер.

К первичным морфологическим элементам кожных сыпей от­носятся изменения кожи (высыпания), являющиеся ее непосредственной реакцией на действие какого-либо экзо- или эндогенного раздражителя: микроорганизма, химического или токсического вещества, медикамента, физического фактора и т. д. Первичным элементам не предшествуют никакие другие высыпания. К ним относятся пятна, узелки, узлы, волдыри, пузырьки, пузыри, гной­нички, или пустулы.

1.Пятно (macula) представляет собой изменение лишь цве­та кожи или слизистой оболочки на ограниченном участке. Раз­личают сосудистые и дисхромичные пятна.

Сосудистые пятна возникают вследствие расширения крове­носных сосудов и обычно не возвышаются над окружающей ко­жей. Их ещё называют гиперемическими пятнами. Размеры и цвет этих пятен зависит от характера происхождения. Они могут быть приобретенные и врожденные. Кроме того, еще различают геморрагические пятна.

Приобретенные сосудистые пятна могут возникать рефлектор-но, в резульате реакции сосудов кожи при эмоциях либо вслед­ствие их воспаления.

Р е ф л е к т о р н ы е сосудистые пятна имеют розово-красный цвет и значительные размеры. Они еще называются эри­темой (эритема, или пятна стыдливости, эмоциональная эрите-ма — erythema pudorum).

Воспалительные сосудистые пятна представляют собой клиническое проявление активной артериальной гипере­мии поверхностных слоев кожи, а также слизистых оболочек, возникающее в результате воздействия на сосуды патогенных факторов. Эти пятна имеют цвет от блекло-розового (розеола при вторичном свежем сифилисе) до ярко-красного (лекарствен­ная эритема, пятнистая крапивница), обычно не возвышаются над окружающей кожей и в зависимости от величины называ­ются розеолой, эритемой, эритродермией.

Розеолой (roseola) называют воспалительное сосудистое пят­но розово-красного цвета величиной до ногтя мизинца; более крупные обширные воспалительные сосудистые пятна носят на­звание эритема (erythema); покраснение очень больших участков или всего кожного покрова носит название частичной или уни-версальной эритродермии (erythrodermia). При надавливании пальцем или прозрачной пластинкой розеола исчезает, после пре­кращения давлении цвет розеолы восстанавливается.

Приобретенными сосудистыми воспалительными пятнами яв­ляются также телеангиэктазии, возникающие после облучения кожи источниками ионизирующей радиации (лучевой ангиома-тоз, рентгеновский ангиоматоз).

К врожденным сосудистым невоспалительным пятнам относятся телеангиэктазии — сосудистые невусы, возникновение ко­торых обусловленно стойким расширением поверхностных сосу­дов кожи (капилляров). Размеры и форма сосудистых невусов весьма разнообразны. При надавливании пальцем или пластин­кой (прозрачной) они исчезают и вновь появляются после прек­ращения давления.

Геморрагические пятна возникают в результате кровоизлия­ний и кожу или проникновения эритроцитов через стенку сосудов в ткань кожи. При надавливании кончиком пальца на геморраги­ческие пятна, они не исчезают. Эти пятна довольно быстро разре­шаются, меняя свой цвет. Вначале геморрагическое пятно бывает

ярко-красным, затем, становится багровым, синюшным, зеленова­тым, буровато-желтым, что связано с постепенным изменением гемоглобина и превращением его в гемосидерин. В зависимости от величины геморрагические пятна называют по-разному: самые маленькие — точечные геморрагии называются петехиями; небо­льших размеров многочисленные геморрагические пятна носят название пурпура; линейные геморрагии получили наименование вибицес; неправильной формы геморрагии, распространенные на значительные участки кожи, называются экхимозами; обширное кровоизлияние из более крупных сосудов, часто с набуханием кожи, получило название гематомы.

Врожденными гиперпигментированными (пигментными) пят­нами являются веснушки, пигментные невусы, лентиго (гипер­пигментированные пятна с гиперкератозом).

К врожденным депигментированным (гипопигментирован-ным) пятнам относятся тотальный, или общий, альбинизм и ча­стичный альбинизм.

Приобретенными первичными гиперпигментированными (пиг­ментными) пятнами являются меланозы, меланодермии, хлоазмы беременных, очаги гипсрпигмснтации при болезни Аддисона, при заболеваниях щитовидной железы — тиреотоксикозе.

К приобретенным первичным депигментированным (депиг­ментации) или гипопигментированным пятнам относятся витили-го(песь) и сифилитическая лейкодерма.

При витилиго возникают различных размеров (небольшие и обширные) и формы участки белой, депигментированной, кожи. Они могут появиться в любом месте. Иногда витилиго захватыва­ет волосы, и тогда они обесцвечиваются.

Первичная лейкодерма при вторичном сифилисе проявляется возникновением депигментированных (гипопигментированных) пятен, окруженных неравномерно слегка гиперпигментироваван-ной кожей. Величина их с ноготь мизинца, иногда они бывают крупнее. Этим депигментированным пятнам, как и при других первичных элементах, не предшествуют никакие морфологичес­кие элементы или изменения кожи.

Приобретенные вторичные пигментные пятна появляются на месте разрешившихся элементов сыпи многих кожных заболева­ний (красный плоский лишай, псориаз, после УФО, ПУВА-тера-пии, васкулиты и др.), а также на месте папул вторичного сифи­лиса.

Приобретенные вторичные депигментированные (гипопигмен­тированные) пятна возникают на местах исчезнувших первичных

элементов ряда предшествовавших дерматозов (разноцветный лишай, простой или белый лишай, псориаз и др.).

2.Узелок (nodulus) — это возвышающийся бесполостной элемент, отличающийся от окружающей кожи более плотной кон­систенцией и образующийся вследствие отложения клеточных элементов (инфильтрат) в ограниченном участке дермы либо и в дерме, и эпидермисе, выступает над пов-ю эпители не более 0,5 см.

Если узелок и процессе естественного спонтанного (без лече­ния) регресса не распадается и не оставляет после себя рубца (стойкого следа), его называют папулой. После разрешения па­пул на их месте могут оставаться только временные, нестойкие, изменении кожи в виде вторичной гипер- или депигментации. В ряде случаен узелок подвергается некрозу и, пройдя стадию язвы, оставляет после себя рубец (стойкий след). Такой узелок называется бугорком.

Папула (papula), образующаяся при расположении клеточ­ных элементов в эпидермисе, является соответственно эпидерма-льной. К таковой относится, например, плоская бородавка. Если клеточный инфильтрат локализуется только в дерме, папулы яв­ляются дермальными. Примером их могут служить папулы вто­ричного периода сифилиса. При скоплении клеточных элементов в дерме и в эпидермисе папулы называются эпидермодермальны-ми. Они встречаются при большинстве дерматозов (псориаз, красный плоский лишай, почесуха, нейродерматит и др.).

Папулы бывают воспалительные и невоспалительные.

При воспалительных папулах клеточный инфильтрат откла­дывается в дерме. В данном случае расширяются сосуды и разви­вается отек кожи. При надавливании на такую папулу цвет ее бледнеет, но не исчезает полностью.

Невоспалитсльные папулы возникают вследствие разраста­ния эпидермиса (при плоских бородавках) или ткани дермы (при папилломе) либо отложения н дерме некоторых патологических продуктов обмена (при ксантоме).

При разрешении папулы не оставляют после себя стойкого следа рубца; на их месте могут появляться только временные гиперпигментированные пятна (папулы красного плоского ли­шая, вторичного сифилиса) или гипопигментированные (папулы псориаза).

В зависимости от величины и формы различают папулы мили-арные, лентикулярные, нуммулярные, в виде площадок, вегетиру-ющие (с образованием сосочков, вегетацией на поверхности).

Милиарные папулы имеют размеры с просяное зерно (мили-ум просо), часто коническую форму и нередко располагаются вокруг волосяного фолликула так, что в их центре просматрива­ется полос или роговая пробка.

Лентикулнрные папулы — чечевицеобразные (лентикул — зерно чечевицы), плоские или полушаровидные, выпуклые, оваль­ные, округлые или многогранные (граненые).

Нуммулярные папулы — монетовидные в форме бляшек, представляют слившиеся между собой элементы меньшей вели­чины или же образуются в результате периферического роста последних.

Папулы в виде площадки — это слившиеся между собой бляшки. Они захватывают значительные площади кожного по­крова и достигают величины детской ладони и больше. На слизи­стых оболочках, на влажных и трущихся поверхностях кожи (крупные складки) папулы лишаются поверхностного слоя эпи­телия (в результате его мацерации), становятся эрозированными и могут разрастаться.

Вегетерующие папулы представляют собой папулы с разрос­шимися на их поверхности папилломатозными или сосочковыми образованиями.

Изолированные единичные или группирующиеся узкие мягкие папулы, возвышающиеся и виде сосочков, называют папилло­мами.

При гистологическом исследовании папул в сосочковом слое дермы обнаруживаются неспецифический или специфический (папулы вторичного периода сифилиса) инфильтрат, в эпидерми­се — акантоз, гранулез, гиперкератоз, паракератоз, дискератоз.

3.Бугорок (tuberculum) — это бесполостной элемент, резко отграниченный от окружающей здоровой кожи, возникаю­щий вследствие развития в сосочковом и сетчатом слоях дермы воспалительного инфильтрата. Он может возвышаться над ко­жей или находиться на одном с ней уровне (плоский бугорок). Величина его бывает различной — от размеров просяного зерна до горошины или кедрового ореха. Цвет также варьирует от ро­зовато- до буровато-красного с синюшным оттенком. Консистен­ция — чаще мягкая, тестоватая или плотная. Бугорки проявляют склонность к группировке и слиянию друг с другом. При их раз­решении ткань полностью не восстанавливается, поскольку кле­точный инфильтрат обычно подвергается распаду (некротизиру-ется). В результате образуется язва, которая постепенно зажива­ет, оставляя стойкий след — рубец. В ряде случаев инфильтрат бугорка может уплощаться, не распадаясь, рассасываться. Од­нако и при этом остается стойкий след в виде рубцовой атрофии.

Бугорки характерны для туберкулезной волчанки, третичного сифилиса, туберкулоидной формы кожного лейшманиоза и лепры.

4.Узел (nodus)—бесполостное образование в глубоких слоях дермы или в гиподерме, возвышающееся или не возвышаю­щееся над кожей. (плотное шаровидное образование, залегающее в глубоких слоях кожи, возвышающееся над уровнем кожи юолее 0,5 см) Выявляется узел вначале только при пальпа­ции, но по мере увеличения может стать видимым (возвышается над поверхностью кожи). Величина узлов варьирует от размеров лесного ореха до куриного яйца и крупнее. Консистенция их за­висит от характера воспалительного процесса. Если узлы возни­кают вследствие острого воспаления, консистенция их мягкая или тестоватая, контуры нечеткие; кожа над ними окрашена в различные тона красного цвета. Такие узлы склонны к быстрому

разрешению и не оставляют стойкого следа. Узлы, возникающие в результате хронического специфического воспаления (сифили­тическая гумма), имеют плотную консистенцию, резко отграниче­ны от окружающих тканей, склонны к распаду, после чего обра­зуются язвы. Узлы, формирующиеся при колликвативном тубер­кулезе кожи (скрофулодерме), вначале плотноватые, недоволь­но быстро размягчаются, флюктуируют и вскрываются, оставляя после себя язвы с мягкими подрытыми краями.

5.Волдырь (u r t ic а)—представляет собой острый огра­ниченный отек сосочкового слоя дермы, имеет вид возвышающе­гося над поверхностью кожи плоского образования и вызывает сильный зуд. (бесполостной эл-т, слегка возвышающийся над уч-ком кожи, возникает вследствие острой аллергической реакции и выпота в межклеточное пространство.)Развитие его обусловливается повышенной прони­цаемостью стенки сосудов и их расширением. Волдыри имеют округлую или неправильную форму. Размеры их различны — от величины горошины до ладони и больше. Окраска — красная или бледно-розовая с бледной, иногда белого цвета центральной ча­стью. Волдырь быстро образуется и может также быстро и бес­следно исчезнуть. Типичные волдыри возникают при ожоге кра­пиной, при крапивнице - аллергической реакции организма на те или иные пищевые продукты либо лекарственные препараты, на укусы москитов, комаров, на действие холода, тепла, механи­ческою давления или раздражения. Своеобразной формой кра-пивницы, возникающей при механическом раздражении кожи, является дермографизм. Иногда острый отек (волдырная реак­ция) сосочкового слоя дермы или собственно слизистой носит диффузный довольно обширный характер, распространяется на все лицо, губы, язык, захватывает глотку, гортань и др. Такую форму аллергической реакции называют ангионевротическим отеком Квинке.

6.Пузырек (vesicula) представляет собой полостное об­разование в эпидермисе (в эпителии), возникающее в результате значительного отека кожи, особенно эпидермиса, и слегка возвы­шающееся над здоровой кожей. (полостной эл-т, возвышающийся над уровнем кожи мення 0,5 см, сод-щий серозную жидкость) Имеет полушаровидную форму, округлые очертания. Величина пузырька различна — от разме­ров просяного зерна до горошины. В нем различают покрышку, полость и дно (основание). Содержимое его чаще всего бывает серозное, реже — геморрагическое. Пузырьки могут подсыхать с образованием корочек, либо их покрышка разрушается, они вскрываются, оставляя после себя поверхностный дефект эпидер­миса — эрозию, которая бесследно заживает, но первое время на ее месте имеется постепенно исчезающая пигментация.

7.Пузырь (bullа) — крупное полостное образование вели­чиной от горошины до грецкого ореха и больше, заполненное се­розным (желтоватым), реже геморрагическим, легко инфициру­ющимся содержимым. Пузыри могут располагаться как внутри эпидермиса (интраэпидермально) — в шиловидном слое, так и под эпидермисом (субэпидермально). Полость пузыря может располагаться под роговым слоем, и тогда он называется суб-корнеальным (иодроговым). На слизистых оболочках, на поверхностях кожи, подверженных трению, обильному потению, по­крышки пузырей легко лопаются (разрушаются). При этом обна­жаются большие эрозии, окаймленные обрывками покрышек пузыря. Отделяемое эрозий постепенно подсыхает вместе с остат­ками покрышек и превращается в корки различного цвета (се­рые, желтоватые, геморрагические). Пузыри являются первичны­ми элементами при акантолитической пузырчатке, пемфигоиде, буллезной форме дерматоза Дюринга, буллезных дерматитах, фотодерматозах, лепрозном пемфигоиде, многоформной экссуда-тивной эритеме, токсидермии (лекарственной и других), ожогах, при микоаллергидах. Интроэпидермально пузыри возникают при акантолитической пузырчатке; субэпидермально — при много-формной экссудативной эритме, пемфигоиде, герпетиформном дерматозе Дюринга.

8.Гнойничок (pustula) представляет собой такой же по­лостной элемент, как пузырек, но отличается от него наличием экссудата, содержащего большое количество лейкоцитов, альбу­минов и глобулинов.

Гнойнички, располагающиеся в поверхностных слоях эпидер­миса, склонны иногда довольно быстро усыхать и превращаться в слоистые, часто массивные корки. После отхождения этих ко­рок на коже может остаться временная пигментация. Данную форму пиодермии называют импетиго.

Если гнойничок находится под эпидермисом и захватывает дерму, то при разрушении его покрышки обнажается глубокий дефект ткани — язва, которая обычно также покрывается кор­кой. Эта форма гнойничка называется эктима. Заживление экти-мы всегда сопровождается образованием рубца.

Гнойнички, локализующиеся вокруг волосяных фолликулов, называются фолликулитами. Они при поверхностном расположе­нии в пределах эпидермиса (вход в волосяной фолликул) зажи­вают, не оставляя заметного рубца, а при более глубокой локали­зации (вокруг части фолликула, располагающейся в дерме) оставляют рубчик.

Гнойнички конусовидной формы, формирующиеся вокруг са­льной железы, называются воспалительными угрями (acne). При их поверхностном расположении вокруг выводного протока саль­ной железы заживление происходит без изменений кожи, а при глубоком (в области секреторного отдела всей сальной желе­зы) — после заживления остается рубец.