44. Лайм-боррелиоз. Этиология, эпидемиология. Поражения кожи при лб. Диагностика. Лечение.

Возбудители ЛБ относятся к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Свое родовое название они получили в честь французского микробиолога A.Borrel, изучавшего в начале ХХ века эту разновидность спирохет. Все известные виды рода Borrelia морфологически весьма сходны. Это грам-отрицательные спирохеты, длиной от 10 до 30 мкм и шириной 0,20-0,25 мкм, их размеры могут изменяться в разных хозяевах и при культивировании. По форме представляет собой извитую, лево- или правовращающуюся спираль. Многие боррелии являются причиной инфекционных заболеваний человека, например, возвратных лихорадок - B. recurrentis, B. duttoni, B. hermsii и др. Одна из боррелий,   Borrelia burgdorferi, названа  в честь Willy Burgdorfer, который вместе с Alan Barbour в 1982 году выделил культуру этих микроорганизмов от пациента с болезнью Лайма. Дальнейшее изучение многих изолятов боррелий, полученных из переносчиков и больных  в различных точках нозоареала этой инфекции показало,   что группа боррелий, относящаяся к одному виду, но имеющие внутривидовые отличия.

В настоящее время по отличиям в нуклеотидных последовательностях ДНК различают 10 геновидов боррелий, относящихся к комплексу B.burgdorferi senu lato, представители которого неравномерно распределены в пределах нозоареала этой инфекции. Кроме того, не все боррелии данного комплекса являются патогенными для человека. В Европе доказана патогенность 3 геновидов: B.burgdorferi sensu stricto, B.garinii и B.afzelii. Длительное время считалось, что в природных очагах на территории России  B.burgdorferi s.s. отсутствует, а соответственно и нет больных, у которых этиологическим агентом заболевания выступает этот геновид боррелий. В 1998 году B.burgdorferi s.s. была обнаружена в иксодовых клещах на территории России, а в 1999 году доказана этиологическая роль этого возбудителя у некоторых больных в Северо-Западном регионе России.

Кожные поражения при  иксодовых клещевых боррелиозах

Классификация:

I стадия – (стадия локальной инфекции) наступает через 2–30 дней  после присасывания клеща (мигрирующая эритема на месте укуса, эритема начинается с небольшого пятна в месте присасывания клеща, которое “мигрируя” центробежно, постепенно увеличивается.).

Способность боррелий к самостоятельным поступательным движениям в тканях находит свое отражение в особенностях местного воспаления. В центре эритемы (в месте первоначального накопления возбудителя) боррелии подвергаются активному воздействию факторов воспаления, они теряют свою подвижность и их количество уменьшается, результатом чего является  снижение явлений местного воспаления с формированием  в центре эритемы  «просветления». Исследования кожных биоптатов взятых из разных участков эритемы больных показывают, что в центре эритемного кольца боррелии практически отсутствуют и, как правило, всегда обнаруживаются по периферии. Появление новых колец гиперемии связывают с новыми генерациями боррелий за счет уменьшения факторов воспаления. Все это приводит к развитию характерной кольцевидной эритемы, которая чаще всего наблюдается у больных ИКБ и отсутствует при других инфекционно-обусловленных воспалительных изменениях кожи.

II стадия – (стадия диссеминации инфекции) развивается через 2 - 3 месяца после заражения.

При диссеминации инфекции, которая в среднем длится до 6 месяцев после укуса клеща, у нелеченных больных поражаются различные органы и системы, преимущественно нервная система (менингит, неврит черепных нервов, радикулоневрит), сердце (миокардит, миокардиострофия), суставы (артрит), кожа. К специфическим кожным поражениям второй стадии относится и доброкачественная лимфоцитома кожи (доброкачественный лимфаденоз Беферштедта, саркоид Шпинглера-Фендта, лимфоплазия кожи).

Клинически лимфаденоз кожи (одиночная и диссеминированная формы) представляют собой синюшно-красного цвета узелки или бляшки, болезненные при пальпации, с появлением регионарного лимфаденита. Характеризуется узелковыми элементами, опухолевидными образованиями или нечетко отграниченными инфильтратами в дерме. Наиболее часто проявляется в виде множественных (или единичных) узелков величиной с горошину, окраска кожи над которыми варьирует от синюшно-красной до буровато-коричневой. Характерной особенностью этих образований является их безболезненность. Больного беспокоит лишь  наличие косметического дефекта.

Длительность течения без лечения составляет от нескольких дней до нескольких месяцев, при антибиотикотерапии разрешение лимфоцитомы кожи происходит значительно быстрее.

III стадия – (стадия персистенции возбудителя) наблюдается через месяцы и годы после инфицирования.

В настоящее время к типичным кожным поражениям III стадии ИКБ (поздняя или персистирующая инфекция) относят хронический атрофический акродерматит (ХААД), анетодермию.

ХААД. Это проявление ИКБ наиболее часто развивается у пожилых и людей среднего возраста. Заболевание развивается постепенно, появляются цианотично-красные пятна на разгибательных поверхностях конечностей (колени, локти, тыл кистей, стопы), нередко – ассиметрично. Появление пятен может сопровождаться развитием воспалительных инфильтратов, отечностью кожи, региональной лимфаденопатией. Первая стадия    (инфильтративная) развивается длительно, персистируя много лет, и переходит в склеротическую. Кожа приобретает вид папиросной бумаги, сквозь которую просвечивают сухожилия и вены. У части больных ХААД сочетается с очаговой склеродермией, чаще по типу бляшечной формы. При гистологическом исследовании в ранней стадии процесса отмечается воспалительная реакция, выражающаяся в появлении "колосовидного" инфильтрата вблизи эпидермиса, отдаленного от последнего узкой полоской неизмененного коллагена, а в более глубоких отделах дермы образуются периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов. В более поздние сроки отмечается резкое истончение дермы, которая занимает только 1/2 или 1/3 толщины нормальной кожи, ее замещает жировая ткань.

Анетодермия (пятнистая атрофия кожи) также относится к одному из клинических проявлений поздних стадий развития ИКБ. Ее локализация характерна для верхней половины туловища, рук и лица. Проявляется в виде небольших овальных атрофических пятен с блестящей морщинистой поверхностью, которые имеют стойкую эритему или характерное грыжеподобное выпячивание (Акимов В.Г. с соавт.,1992). Анетодермия может наблюдаться по периферии очагов ХААД (Fitzpatrick T. et al., 1987; Burgdorfеr W.H. et al., 1979). Заболевание характеризуется хроническим течением с периодическим появлением новых очагов, при этом старые, как показывают наблюдения P.J.Venencie и соавт. (1984), сохраняют активность даже через 15 лет и более.

Дифференциальная диагностика кожных форм  иксодовых клещевых боррелиозов со сходными синдромальными проявлениями  других заболеваний

Наличие у пациента клещевой мигрирующей эритемы считается достоверным признаком Лайм-боррелиоза и в соответствии с рекомендациями Совещания ВОЗ (1995) позволяет устанавливать клинический диагноз заболевания даже без лабораторного подтверждения.

Дифдиагноз с заболеваниями: стрептокковый эризипелоид; аллергические экзантемы; рожа; анулярная экзантема; эритразма.

Одним из дифференциальных критериев мигрирующей эритемы, отличающих ее от других кожных, часто инфекционно-обусловленных заболеваний, являются ее размеры. Считается, что размер мигрирующей эритемы  должен составлять не менее 5 см в диаметре. Почти всегда в ее центральной части можно обнаружить место присасывания клеща (первичный аффект, представляющий собой либо корочку, либо небольшой неоформленный рубец), однако, у вторичных эритем он отсутствует. Иногда, при попадании в ранку гноеродной микрофлоры, в коже развивается комплекс воспалительных изменений, который может  имитировать эритему. Специфическая эритема, как правило, возникает на месте укуса клеща спустя 3-35 дней (в среднем 14 суток), в месте первичного аффекта  признаки нагноения отсутствуют.

Аллергическая эритема на укус насекомых характеризуется своим быстрым (минуты, реже часы) появлением после нападения насекомых. В момент укуса, как правило, возникает боль, в последующем развивается отек, не распространяется по периферии со временем. После приема антигистаминных препаратов – быстро купируется. Присасывание иксодового клеща практически всегда незаметно для человека, при этом не возникает боли ни сразу после присасывания, ни по мере нахождения клеща в коже, зуд кожи появляется обычно в период угасания эритемы, выражен очень слабо.

Для эритематозной формы рожи характерно острое начало с высокой лихорадкой и резко выраженным синдромом общей инфекционной интоксикации и появлением местных проявлений на коже в течение первых суток заболевания. При роже отмечается яркая, четко отграниченная гиперемия кожи с границами в виде зубцов, «языков пламени», дуг, характерен периферический воспалительный валик, отмечается резкая болезненность в месте воспаления, более выраженная по периферии эритемы.

В дифференциальной диагностике большое значение придается гистологическому исследованию биоптатов кожи. При микроскопии срезов кожи эпидермис не изменен. В дерме вокруг сосудов отмечается очаговый инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, могут встречаться эозинофилы и плазматические клетки. Часто инфильтрат имеет фолликулярное строение, напоминая фолликул лимфоузла. При длительном существовании очагов структура фолликулов исчезает.

Современные представления о проблеме лечения иксодовых боррелиозов в практике дерматолога

Наиболее эффективно лечение ИКБ в ранний период. Для больных с МЭ обычно бывает достаточен пероральный десятидневный курс лечения тетрациклином в максимальных (2 грамма в сутки) дозах. Однако назначение тетрациклина связано с некоторыми трудностями лечения (большие дозы и большое количество таблеток на прием), поэтому в настоящее время терапию острого ИКБ без органных поражений (кроме кожи) проводят доксициклином.

Пациентам с тяжелым и среднетяжелым течением заболевания, с аллергией к тетрациклиновы препаратам, а также детям и беременным женщинам назначают пенициллин парентерально.

При назначении антибиотиков в стадии диссеминации инфекции, эффективность этиотропной терапии снижается. Это связано с внутриклеточным расположением боррелий, нахождением возбудителя в тканях, не доступных для проникновения антибиотиков (мозг, ликворная система и полость суставов).

Для больных с боррелиозными кожными поражениями целесообразно назначать лекарственные средства, улучшающие системную микроциркуляцию (препараты группы ксантинов: никотиновая кислота, компламин, ксавин).

В комплекс патогенетической терапии предложено включать аскорбиновую кислоту, учитывая ее участие в нормализации проницаемости капилляров, синтезе коллагена и проколлагена, а также выраженный эффект по усилению неспецифической резистентности организма.